■ 疼痛

　　典型病例

　　現病史 患者，女性，62 歲。主訴左足部冰涼麻木伴痛覺敏感4 個月。4 個月前無明顯誘因出現左足冰涼麻木，當水濺到左足部或衣服拂過左足部時出現足部疼痛。訴經常感到患足無知覺或僵硬。在外院接受理療、非類固醇類抗炎藥治療無效，為求進一步治療來我院就診。

　　既往史 糖尿病史17年，一直服用二甲雙胍。

　　查體 常規檢查無異常，專科檢查：雙足膚色肉眼觀正常，皮膚溫度正常，動脈搏動良好。雙足輕觸覺正常。用別針刺左足部做針刺試驗時，患者迅速縮回足部，訴針刺時足部出現難以忍受的燒灼痛。

　　輔助檢查 血糖6.5 mmol/L（空腹）， 餘無異常。多普勒血流檢查和神經傳導速度檢查結果相對正常。

　　診斷 患者被診為糖尿病神經病理性疼痛。

　　討論

　　病因 糖尿病神經病理性疼痛是糖尿病最常見的慢性並發症之一，常表現為周圍神經感覺（觸覺和痛覺）及自主神經異常。在我國，約40%~50%的糖尿病患者存在糖尿病神經病理性疼痛，並且發病率隨糖尿病患病時間延長而增加。目前認為，糖尿病引起的微血管病變是糖尿病神經病理性疼痛的主要原因之一。然而，存在微血管病變的糖尿病患者，並非都發展為神經病理性疼痛，其具體發病機製尚有待進一步研究探索。

　　神經病理性疼痛的臨床特點是自發性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏，是由於外周或中樞神經係統的損傷或功能不良所引起的疼痛性疾病，糖尿病、惡性腫瘤、病毒感染（如帶狀皰疹）、累及神經的急慢性損傷等均可引起神經病理性疼痛，還有一大類無明顯原因的神經痛，被稱為原發性神經痛（如原發性三叉神經痛）。

　　治療 糖尿病神經病理性疼痛除嚴格控製血糖和減緩微血管的進一步損傷外，最重要的是對神經病理性疼痛的治療。

　　目前來講，治療神經病理性疼痛的一線藥物主要是抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、奧卡西平等）和抗抑鬱藥（如阿米替林、帕羅西汀、舍曲林等）；二線藥物有阿片類藥物（嗎啡、羥考酮）和曲馬多。雖然如此，近期一項調查仍顯示，多數神經病理性疼痛患者並未得到充分治療，在有回應的調查者中，73%的患者認為疼痛控製不理想，25%的患者從未接受正規治療。

■點評

　　神經病理性疼痛在臨床工作中並不少見，通常並發於全身性內科疾病、營養缺乏、中毒、腫瘤以及感染。患者對疼痛和加重因素的描述以及體檢，均有助於醫生鑒別神經病理性疼痛與其他常見疼痛疾病（如足蹠腱膜炎）。實驗室檢查對於鑒別全身性內科疾病非常必要，但對神經病理性疼痛的診斷很少有幫助。

　　目前，針對神經病理性疼痛的治療方法不會減輕患者麻木感，但可減輕觸物感痛、痛覺過敏和異常性疼痛。基礎內科疾病治療，如控製血糖、抗病毒治療，有助於減輕疼痛。對於限製疼痛區使用的神經病理性疼痛，應采用物理治療和職業康複治療，以促進疼痛肢體積極使用的正常化。