麵對因各種症狀就診的糖尿病患者，全科醫生如何理清診療思路、隨訪、與患者及家屬溝通？202年，我們開辟了“糖尿病全科診室欄目”，特邀北京同仁醫院袁申元和朱良湘教授組稿，從社區選取精彩案例與你一起分享。本期講述例因“尿頻，尿急，尿痛3天”就診於社區衛生服務站的患者，被及時發現患有糖尿病。由於該患者為新發病例，全科醫生進行了社區醫院與綜合醫院的雙向轉診，並待患者再次回到社區後，製定實施了一個連續社區照顧計劃。該計劃在常規診治的同時，重視患者心理變化、強調家庭成員共同參與，最終在控製血糖、延緩和預防糖尿病並發症（二級預防），幫助患者很好地在生活上發揮重要作用。
病例概述
朱某，女性，56歲，退休工人，因“尿頻，尿急，尿痛3天”就診於社區衛生服務站，無“三多一少”症狀。查體：身高0 cm，體重70 kg，體質指數27.3 kg/㎡，血壓120/70 mmHg，心肺聽診無異常，雙腎區無叩痛，雙下肢無水腫。既往體健，無高血壓、冠心病、巨大兒分娩史，孕2產1，其兒子出生體重3.5 kg。尿常規顯示，白細胞滿視野。
全科醫生初步考慮為急性膀胱炎，準備采用口服抗菌藥物治療。當醫生告訴其服藥方法時，朱女士說已知道用藥方法，因為這已經是近半年來第3次發生泌尿係統感染。這句話提醒了該醫生，朱女士較胖、平時喜愛吃油炸食品、每天活動量少、不鍛煉、經常和鄰居打麻將，自覺身體很好，已2年未做體檢。其父親和哥哥患有糖尿病。
全科醫生初步診斷與處理
病史特點
•患者至少存在3個糖尿病危險因素，包括年齡＞45歲、超重體型及糖尿病家族史。
•患者近半年反複發生泌尿係統感染。
•患者生活方式不健康，喜愛吃油炸食品，每日活動量少，不鍛煉。
•近2年未做健康體檢，血糖水平不詳。
初步處理
為明確糖尿病診斷，全科醫生囑患者次日清晨接受靜脈抽血，以檢測空腹血糖水平（FPG），結果為7.6 mmol/L；1周後複查FPG，結果為7.3 mmol/L。因此，社區全科醫生診斷其患有糖尿病。
之後，全科醫生為進一步明確患者情況，進行生化檢查，結果：總膽固醇（TC）4.23 mmol/L，甘油三酯（TG）2.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.34 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.53 mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，尿白蛋白/肌酐比值為20 mg/g。
由於患者為新診斷糖尿病病例，須轉診至綜合醫院以明確診斷分型，故全科醫生對患者給予轉診處理。
內分泌專科診治經過
患者被轉診至綜合醫院內分泌專科後，接受血胰島素及C肽測定，免疫標誌物[穀氨酸脫羧酶（GAD）抗體，抗胰島細胞抗體（ICA），蛋白酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體（IA-2抗體）]檢查，明確診斷為2型糖尿病。
此外，專科醫生還檢測了尿微量白蛋白、眼底及神經病變以了解患者是否存在糖尿病慢性微血管並發症；完善心、腦、下肢血管檢查，以了解大血管並發症情況；監測血壓、測定血脂，評估心血管危險因素等。
在完善上述相關檢查後，專科醫生確定患者目前不存在糖尿病慢性並發症證據，並給予患者飲食運動治療，同時加用二甲雙胍500 mg，每日3次。患者被轉回社區繼續治療。
全科醫生製定社區管理計劃
1.建立完整的健康檔案病曆
健康檔案是記錄居民健康信息的係統化文件，包括個人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表、雙向轉診單、居民健康檔案信息卡等。醫生可采用簡明病曆記載模式（SOAP，有條件者可建立電子版）。
2.治療目標（根據《中國2型糖尿病防治指南》2010年版製定）
•每月體重減輕1.5 kg，最終使體質指數 < 24 kg/m2。
•保持空腹血糖水平3.9~7.0 mmol/L，餐後2小時血糖≤10 mmol/L。
•糖化血紅蛋白＜6.5%；
•血壓控製目標：血壓<130/80 mmHg ；血脂控製目標包括：TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.6 mmol/L，HDL-C>1.3 mmol/L，TG＜1.7 mmol/ L。
•尿白蛋白/肌酐比值 <3.5 mg/mmol 或 <31 mg/g。
•主動有氧活動時間≥150 分鍾/周。
3.隨訪要求
全科醫生可根據《常見慢性病社區綜合防治管理手冊》糖尿病管理分冊製定隨訪管理內容（表），包括病史體檢、實驗室檢查、特殊檢查、非藥物治療和藥物治療等。
4.加強患者教育
•隨診中進行個體化健康教育。
•要求患者至少每年參加2次糖尿病健康教育。
•要求患者至少每年參加1次糖尿病健康促進。
•組織患者家屬座談和聽講座，以給予患者支持的環境。
•鼓勵患者加入糖尿病患者俱樂部，以獲得更多糖尿病相關知識和心理支持。
5.評價患者社會心理狀況
2周後，朱女士在複診時主訴，近1周感疲乏、胸悶、入睡困難和小便次數多。朱女士的配偶也陪同前來，補充說朱女士這段時間脾氣急躁，經常因一些小事埋怨他人，且對飲食極其挑剔，僅食用水煮菜、涼拌菜，不食用肉類和炒菜，也很少進食主食，未遵醫囑進行運動。查體：體重67.5 kg，血壓120/70 mmHg，餐後2小時血糖值為9.8 mmol/L，心電圖較治療前無明顯變化。
分析朱女士情況，全科醫生認為其出現了糖尿病患者常見的心理問題，包括焦慮、抑鬱、否認和恐懼等，所有焦慮情緒均可導致血糖水平升高，否認心理可導致治療依從性不佳，使恰當的治療方案不能落實。針對上述心理狀況，全科醫生鼓勵其與配偶共同加入糖尿病患者俱樂部的活動，以獲得其他患者支持，消除緊張情緒。
6.評價家庭成員作用
家庭成員在糖尿病治療中扮演著重要的角色。朱女士的配偶每次均陪同其複診，並一起參加糖尿病健康教育課程，尤其是幫助朱女士按照全科醫生要求改變生活習慣，成為患者與全科醫生之間的橋梁。此外，2型糖尿病患者子女發病風險較高，應該接受全科醫生的飲食、生活習慣、行為心理等方麵指導，這利於消除對糖尿病的恐懼心理，並自覺積極地采取預防措施。家庭成員的參與，對糖尿病管理十分重要，也是整個家庭保持健康生活方式的過程。
7.連續照顧對健康促進的作用
朱女士已在社區衛生站就診1年有餘，服用二甲雙胍500 mg，每日3次，每月複診1次，情緒明顯改善，還參加了老年合唱隊。最近化驗示：FPG為6.3 mmol/L，餐後2小時血糖值為8.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%，尿白蛋白/肌酐比值為12 mg/g，TC為3.5 mmol/L，TG為1.5 mmol/L，LDL-C為2.1 mmol/L，HDL-C為1.5 mmol/L。（本版由首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科 袁明霞 審閱）
