加拿大一項研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平過高（＞9%）或過低（＜6.5%）均會增加糖尿病（DM）患者發生腎功能衰竭甚至死亡的風險。論文11月28日發表於《內科學文獻》[Arch Intern Med 2011，171（21）：1920]雜誌。

　　該研究納入估計的腎小球濾過率（eGFR）為15.0 ～59.9 ml（/min·1.73m2）的DM患者23296例，通過檢測HbA1c水平，患者被分為＜7%，7%～9%，＞9%三組，以探討較低的HbA1c水平是否可改善具有慢性腎髒病（CKD）的DM患者預後。

　　結果為，在中位隨訪46個月後，有3665例患者死亡，401例發展至終末期腎病（ESRD）。

　　HbA1c＞9%與研究所評估的5項預後（死亡、腎髒病進展、新發ESRD、心血管事件和全因住院）均呈強獨立（與eGFR無關）相關（P＜0.001）。但死亡率與HbA1c水平的相關性呈“U”型，即當HbA1c＜6.5%或＞8.0%時，DM患者的死亡率均升高。

　　此外，較高的HbA1c水平與較高的ESRD發生風險間的相關性，隨eGFR的降低而減弱（P＜0.001）。當患者的eGFR為30.0～59.9 ml/（min·1.73m2）時，與HbA1c＜7%者相比， HbA1c為7%～9%或＞9%者發生ESRD的風險分別增加22%和152%；而當患者的eGFR為15.0～29.9 ml（/min·1.73m2）時，與前者相比，後兩者發生ESRD的風險僅分別增加3%和13%。

　　■ 同期述評

　　研究存缺陷 治療須謹慎

　　美國北卡羅來納州威克森林大學醫學院 戈夫（Goff）

　　在上述加拿大的研究中，研究者探討了在伴發了CKD（3或4期）的DM患者中，DM控製程度與其心、腎預後間的關係。結果顯示，與較低的HbA1c水平相比，當HbA1c較高時，CKD3期和4期患者間除ESRD的發生風險具有顯著差異外，兩組其餘各項預後（全因死亡、全因住院、心梗、卒中、心衰及血肌酐加倍）均無顯著差異。於是，研究者認為，對於腎功能而言，存在一個“無法逆轉的節點”，即超過該節點後，單純血糖控製可能已不足以預防腎功能喪失。但該研究有以下問題須注意。

　　首先，在本研究所觀察的2項與腎髒預後相關的指標中，較高的HbA1c水平與持續性血肌酐加倍相關，但與CKD分期無關；而ESRD發生風險與較高的HbA1c水平間的相關性卻存在CKD分期的差異，這2項腎髒預後與血糖控製間相關性的不一致性，不禁令人質疑較高的HbA1c水平在不同CKD分期患者間所致ESRD風險不同的臨床重要性。其次，本研究中共檢測了HbA1c水平與心血管事件等7項預後間的可能相關性，那麼出現1項具有顯著相關性（P＜0.05）的概率是30.2%。再次，當得出臨床推理時，亦應考慮絕對風險差，但研究者並未報告校正後的估計發生風險。例如，對於CKD3期且HbA1c水平較低的患者，其ESRD的累積發生率為0.39%，而研究所示HbA1c水平較高患者的ESRD的校正風險比（HR）為2.52，則後者發生ESRD的校正後的累積發生率為0.99%，那麼CKD3期較高HbA1c水平與較低水平患者間發生ESRD的校正後的絕對風險差為0.60%；同理可算出，CKD4期較高HbA1c水平與較低水平患者間發生ESRD的校正後的絕對風險差為1.41%。若再估計一下治療對此兩組患者間的影響，即對CKD3期和4期且HbA1c水平較低的患者，每欲預防1例ESRD新發病例則分別須治療168和71例患者，這意味著，強化血糖控製在CKD4期患者中可獲得優於CKD3期患者的效果，而這顯然與研究者單純基於相對風險而得出的結論相悖。

　　鑒於上述問題，臨床醫師應該怎麼做？首先，盡管關於治療效果的證據基礎不完整，但上述研究強調了高HbA1c水平是心血管和腎髒預後的風險標誌。在缺乏針對伴發了晚期CKD的DM患者的特異性研究證據的情況下，應審慎對待臨床實踐，在使治療措施可能具有的嚴重不良反應最小化的同時管理好各種危險因素。其次，應進行更多的研究，以證實針對各種危險因素的治療措施在管理伴發了晚期CKD的DM患者中的價值。

　　■專家點評：老年DM患者的降糖治療應適可而止