關注冠心病合並糖尿病患者

家庭成員：奶奶。83歲，身高158 cm，體重50 kg，體質指數（BMI） 20.03，糖尿病、高血壓與高脂血症病史分別為15年、10年和5年。長期服用格列吡嗪、阿卡波糖及非洛地平治療，空腹血糖控製在8 mmol/L左右，血壓控製在140~160/70~90 mmHg左右。近1周尿量增多，並出現泡沫尿、間歇性顏麵和下肢水腫。於社區醫院檢查，尿常規：白細胞（-），蛋白 +++，糖 ++，酮體（-）；HbA1c 為9.1%；血生化：肌酐126 μmol/L，尿酸200 μmol/L，尿素8.75 mmol/L，總蛋白50.4 g/L，白蛋白 24.7 g/L，甘油三酯（TG）1.74mmol/L，總膽固醇（TC） 6.31 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.77 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 3.89 mmol/l，空腹血糖（FBG）為10.84 mmol/L；心電圖：竇性心律，T波改變。

　　糖尿病是冠心病的重要伴發疾病。中國心髒調查研究顯示，我國冠心病患者的糖代謝異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）約為80%。

　　如何延緩2型糖尿病患者心血管並發症的發生？須嚴格控製所有可治療的危險因素，以最大可能降低大血管病變風險，而不能隻關注於血糖的控製。具體措施如下。

　生活方式幹預

　　包括加強患者健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控製體重、限製飲酒、促進患者心理平衡等措施。

　藥物或手術治療

　　可通過口服降糖藥或注射胰島素控製血糖，也可通過減肥手術治療。治療的目標是將空腹血糖控製在3.9~7.2 mmol/L或使HbA1c＜7%。

降壓

　　約30%~80%的糖尿病患者合並高血壓。糖尿病和高血壓均為心腎鏈事件的重要環節，兩者並存將顯著加快心髒病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和發展，並使糖尿病患者的死亡率升高。

　　對於生活方式幹預3個月血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90 mmHg者，應開始藥物治療。降壓首選血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為基礎降壓藥物。若單藥降壓效果差，可聯用鈣拮抗劑（CCB）、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑。

降脂

　　他汀類藥物可通過降低TC和LDL-C水平而顯著降低糖尿病患者的大血管病變和死亡風險。

　　在進行調脂治療時，應將降低LDL-C水平作為首要目標。無論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥，以使LDL-C降至2.07 mmol/L以下或較基線狀態降低30%~40% 。

　　對於無心血管疾病且年齡在＞40歲者，若LDL-C在2.5 mmol/L以上或TC在4.5 mmol/L以上，應使用他汀類調脂藥；年齡在40歲以下者，若同時存在其他心血管疾病危險因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發性心血管疾病的家族史及估計心血管疾病整體危險性增加）時，亦應開始使用他汀類藥物。若TG濃度＞4.5 mmol/L，可先用降低TG為主的貝特類藥物治療。

　　對於無法達到降脂目標或對傳統降脂藥無法耐受的患者，應考慮使用其他種類的調脂藥物（如膽固醇吸收抑製劑、緩釋型煙酸、濃縮的Ω3脂肪酸、膽酸螯合劑和普羅布考等）。

　　所有血脂異常患者都應接受強化的生活方式幹預治療，包括減少膽固醇的攝入、減輕體重、增加運動及戒煙、限酒、限鹽等。

　抗血小板治療

　　糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，因阿司匹林可有效預防包括卒中和心梗在內的心腦血管事件，故此藥已被推薦用於糖尿病患者和非糖尿病患者的一級和二級預防。推薦的阿司匹林長期最佳使用劑量為75~100 mg/d。

　　此外，還應注意早期發現和治療下肢血管病變。

　　（一言 整理）

保護腎髒，挽救心髒

　　腎功能逐漸減退和發生心血管疾病的危險增高顯著相關。因此，微量白蛋白尿與嚴重的腎髒病變一樣，都應視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。

　心與腎原是“難兄難弟”

　　越來越多的研究表明，心和腎是一對“難兄難弟”，腎病會使心髒疾病惡化，而心髒疾病也會影響腎病的發生與發展。

腎病影響心髒

　　美國研究顯示，腎小球濾過率、尿蛋白和貧血情況中的任何一種惡化，都可能導致心血管疾病。

　　腎功能損傷至少會在3方麵影響心腦血管係統：①影響心肌動力，造成心跳無力、失常；②影響血液質量，使心腦缺血缺氧；③加速動脈硬化速度，血管老化快。

　　許多腎病患者在病情遠未發展到腎衰竭前，已死於心髒疾病。

　心髒病累及腎髒

　　另一項美國研究表明，心髒疾病患者腎功能異常的幾率是其他人的2倍。

　　腎功能不好，會使身體排出毒素的難度增大，長此以往即發生與尿毒症相關的心髒病，甚至造成心衰。同時，心髒收縮無力或不正常時，向全身輸送的血流減少、灌注壓低且腎供血不足，最終造成腎功能下降。此外，臨床上許多用於治療心髒衰竭或心功能下降的藥物都會增加腎髒負荷。

如何早期發現腎病

　　腎髒受傷害是“無聲”的，等到出現症狀時，腎功能可能已喪失大半。腎功能不全患者可無任何症狀。

　　腎病的常見主訴為浮腫、腰痛和尿異常。尿中泡沫多，提示尿的溶質含量高，很可能尿蛋白高，須及時化驗。

　　國際對慢性腎髒病有明確定義，隻要腎損傷持續存在≥3個月即可診斷。血尿、蛋白尿和腎功能指標異常（如血肌酐水平）是“腎損傷”最常見的表現。但這些異常在早期往往較隱蔽，患者可無任何自覺症狀。

　　那麼，如何才能盡早發現腎病?

　　•定期健康體檢：應包括尿、血、便常規、腎功能和泌尿係統超聲學檢查。若上述檢查發現不正常，則須行更具特異性的檢查。最好1年體檢1次。

　　•及時發現慢性腎髒病的可疑信號：晨起雙眼瞼水腫、雙下肢水腫、尿中泡沫增多（尤其是長時間不消退者）和夜尿增多常提示慢性腎髒病可能。

　　須特別指出，不少慢性腎髒病都以血壓增高為首發表現。對於新診斷的高血壓患者，應常規評價腎髒情況。

　　•加強高危人群腎髒情況的評價：腎髒疾病家族史、慢性扁桃體炎、肥胖、高血壓病和糖尿病等均是罹患慢性腎髒病的高危因素，對於此類患者，尿微量白蛋白和尿白蛋白/肌酐比值等檢查更敏感和精確。

　　高血壓或糖尿病病程超過5年者的腎髒受損風險大大增加，體檢頻率應隨之增加。對於初診糖尿病，也需格外關注。

　　2011年，世界腎髒日的口號即為“保護腎髒，挽救心髒”，由此也可看出重視保護腎髒對預防心血管疾病發生和發展的重要性。