病例討論
Step 1
患者入院時的診療思路是什麼？
病例特點
本病例特點如下：①老年女性，糖尿病15年；②飲食控製差，極少監測血糖；③病初口服降糖藥有效，近兩年血糖控製差，無酮症傾向；④入院前約1周出現顏麵及雙下肢水腫和泡沫尿；⑤既往有高血壓、血脂異常、慢性支氣管炎、尿路感染和雙眼白內障病史，有糖尿病家族史；⑥血壓160/80 mmHg，眼瞼略微水腫，雙下肢輕度凹陷性水腫；⑦空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）均增高，尿常規及腎功能檢查異常，眼底檢查示白內障，糖尿病視網膜病變（Ⅱ期）；⑧心電圖示T波改變，同時血脂高，提示有冠狀動脈缺血傾向。
入院診斷
患者入院診斷為：2型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病視網膜病變；高血壓病3級，極高危；有冠心病可能；高脂血症；脂肪肝；慢性支氣管炎（緩解期）。
初入院診療計劃
患者初入院時從以下幾方麵診療。
健康宣教 提高糖尿病患者的認識及自我管理水平，改善其生活方式，注意個人衛生，預防各種感染。
控製飲食 嚴格遵守低鹽、低脂、優質蛋白糖尿病飲食。
適當運動 每日早、晚分別於飯後進行散步（30 分鍾/次）。
藥物治療 包括以下幾部分。
1. 控製血糖：諾和靈30R早16 U、晚8 U餐前30分鍾皮下注射；阿卡波糖與第1口飯同時嚼服；同時監測末梢血糖（每日4次），並根據血糖變化調整胰島素用量。
2. 積極控製血壓：因糖尿病患者血壓宜控製在130/80 mmHg以下，而尿蛋白＞1.0 g/d者的血壓控製在125/75 mmHg以下。故予氨氯地平和厄貝沙坦治療；同時監測血壓（tid），入院後予以24小時動態血壓監測。
3. 控製血脂：應用他汀類藥物。
4.保護腎功能：用血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。
5.對症治療：使用人血白蛋白靜滴糾正低蛋白血症，通過胰激肽原酶腸溶片改善微循環和防止血栓形成且給予吡諾克辛鈉滴眼液（白內停）治療白內障等。
完善檢查 主要涉及糖尿病相關檢查及並發症的評估，包括精氨酸試驗、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、C肽和胰島素釋放試驗、血管彩超、3次24小時尿微量白蛋白檢測、肌電圖和骨密度檢測等。
入心血管專科進一步診治 行心血管專科檢查，明確是否存在冠心病。
Step 2
治療過程中應注意什麼？
治療時應注意以下事項。
加強血糖監測 老年人血糖控製標準略寬於一般人，空腹血糖＜7.8 mmol/L、餐後兩小時血糖＜11.1 mmol/L、HbA1c控製在7.5%~8.0%即可。降糖藥使用劑量不宜過大、速度不宜過快，治療中須注意有無低血糖反應。
合理控製血壓 血壓的目標值應控製在130/80 mmHg左右，避免太高或太低。
注意保護靶器官（心、腦和腎等髒器）功能 尤其要盡量避免應用可損害腎功能的藥物，定期隨訪心電圖、肝腎功能及電解質情況等。
加強糖尿病相關知識的宣教 更全麵細致的宣教可提高患者自身血糖控製率及管理率。
Step 3
患者病情發生變化時，診療思路如何？
糖尿病患者易合並多種感染，結合該患者表現，首先應考慮慢性支氣管炎急性加重和（或）肺部感染。此外，還應高度重視尿路感染的可能。
對於合並感染的糖尿病患者，感染前的預防勝於任何治療。首要前提是良好地控製血糖和及時使用抗細菌（或真菌）藥物；對於各部位的癤、癰及足部感染等，常需積極地手術、擴創或引流。
Step 4
若糖尿病患者合並感染，抗菌藥物如何合理使用？
糖尿病合並感染時合理使用抗菌藥物的原則及注意事項如下。
1. 選擇高效、廣譜、敏感的殺菌劑。
2. 最好根據藥敏試驗選用抗生素。
3. 抗生素應用劑量大且應用時間長。
4. 選擇肝腎毒副作用小的抗生素，用藥期間定期隨訪血常規及腎功能。
5. 注意抗生素與降糖藥物的相互作用，如喹諾酮類藥物特別是加替沙星易致糖代謝紊亂和低血糖。
6. 感染嚴重者應靜脈給藥及聯合用藥。
7. 注意升級用藥，在某些情況下，普通患者可不用抗生素、可選抑菌劑、可不聯合用藥或可小劑量用藥，糖尿病患者卻一定要用抗生素，並須聯合和足量用藥。
8. 用藥5天無效，應更換抗生素或考慮存在真菌及特異性感染。
Step 5
全科醫師在防治糖尿病中有何心得？
針對本病例，全科醫師應做到以下幾點。
1. 加強健康宣教（合理飲食和適當運動）,尤其是飲食教育應特別注意。糖尿病患者的飲食應遵循“60/25/15”的營養合理搭配法則。該法則是指，在糖尿病患者每餐飲食中，碳水化合物、脂肪與蛋白質應遵循分別占60%、25%和15%的比例進行搭配。
2. 對高危人群進行血糖篩查，給予健康幹預。
3. 對於確診糖尿病的患者，應建立糖尿病檔案並進行評估分組，以開展糖尿病管理，注重血糖隨訪、健康宣教及用藥指導，防止並發症發生。
總之，全科醫師在進行糖尿病治療時，須履行“有時，是治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”的原則。
（上海市閔行區華漕社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據龍華街道社區衛生服務中心、楊浦區殷行社區衛生服務中心、龍柏社區衛生服務中心、七寶社區衛生服務中心、江川社區衛生服務中心、莘莊社區衛生服務中心、上海複旦大學附屬中山醫院全科醫學科的醫師發言整理而成。病例由 杜文琪 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝 審閱）
上海全科醫師沙龍 特邀編委 上海中山醫院 祝珠 教授
[未完待續，下接《口幹、多飲、多尿15年，加劇1周(下)專家點評：2型糖尿病的社區診治和健康教育》]
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