典型病例1

病史小結患者男性，66歲，有糖尿病史16年，因左足底反複破潰6個月入院。入院查體示：左足底反向凸起，可見軟組織紅腫，並有多個破潰口，有黃白色膿性分泌物流出（圖1~2）。雙下肢凹陷性水腫，雙側膕動脈、脛後動脈及足背動脈搏動未觸及。雙足感覺功能減退，10 g尼龍絲檢查和生物震動閾值結果分別為0/10和40。創麵細菌培養示：幹燥奈瑟氏菌和甲型鏈球菌。足部CT平掃及三維重建示：左足小關節結構多發破壞，關節結構紊亂，關節麵下可見多發囊性低密度影，邊緣可見硬化，關節周圍可見多發點狀及結節狀碎骨片，足底軟組織內可見氣體低密度影（圖3~4）。

圖1 患者入院查體時的足部情況

圖2 患者入院時足部切開探查的情況

圖3 患者左足CT平掃結果

圖4 患者左足三維重建結果

治療及預後患者入院完善基本檢查後，緊急給予切開、清創、衝洗及引流術，術中廣泛切開各感染腔隙，切除壞死組織並用大量雙氧水、新潔爾滅及生理鹽水衝洗，並給予頭孢替安抗感染治療，結合降糖、改善循環、營養神經等綜合治療。此外，囑患者嚴格臥床，避免足部負荷。創麵壞死組織經反複清創，加強換藥，創麵於治療1月餘後愈合（圖5~6）。

圖5 患者左足潰瘍愈合前1周的檢查情況

圖6 患者左足潰瘍基本愈合

診療啟示這是一個典型的夏科關節合並威脅肢體感染的病例，經及時手術清創、衝洗引流和加強換藥後，患者保足成功。雖然CT結果提示關節周圍可見多發點狀和結節狀碎骨片，但無明確骨髓炎征象，仍考慮為骨性關節炎改變。無論從查體還是理化檢查結果，都可以判斷這是一例嚴重威脅肢體的混合性感染，術後細菌培養結果也證實了這一判斷。此病例說明，患者糖尿病神經病變和夏科關節病的存在，導致足部出現畸形，容易因壓迫等原因造成損傷而合並感染；若未受到重視並及時處理，感染會進一步加劇而威脅肢體，甚至危及生命。雖然經過積極處理，患者創麵愈合，但若已成畸形的足部沒有得到很好的矯形重建以及極其嚴格的防護，此患者潰瘍必然複發。因此醫生應認識到，為了避免潰瘍的複發，此類患者潰瘍愈合後的康複和護理與治療潰瘍同樣重要。

典型病例2

病史小結患者女性，48歲，有糖尿病史21年，因右足底破潰1月餘入院。入院查體示：右足明顯腫脹，皮膚顏色暗紅，第5趾缺如，踇趾及其餘三趾外翻；足底第3蹠骨頭下潰瘍，創底可探及骨質（圖7）。X線示：右足諸趾蹠關節移位，結構多發破壞，關節結構紊亂，關節周圍可見多發點狀及結節狀碎骨片（圖8）。

治療及預後患者入院完善基本檢查後，給予竇道切除、感染灶清除和置管衝洗引流術。術後給予抗感染治療，同時結合降糖、改善循環和營養神經等綜合治療。另囑患者嚴格臥床、避免足部負荷，並加強換藥，術後2周創麵愈合。術後予以適配可拆卸全接觸支具，預防潰瘍複發。

診療啟示這是一例典型的夏科氏關節病導致足畸形，合並足底壓迫性、難愈性、神經性潰瘍的病例，經及時手術清創、創麵修複、衝洗引流及加強換藥後，患者保足成功。本例患者存在糖尿病神經病變合並夏科氏關節病，導致足部出現畸形，骨性凸起及承重部位長期受壓，形成壓迫性、神經性潰瘍，進而合並感染累及趾骨及蹠骨，形成慢性骨髓炎。持續存在的壓力使畸形得不到矯正，造成潰瘍持續存在，超過愈合生理時限而形成了慢性難愈合創麵，增加了治療難度。本例患者經積極處理後，創麵愈合；後期給予支具保護以減少足底壓力，從而進一步保護愈合的創麵，有助於預防潰瘍複發，並減小其他骨性凸起部位發生潰瘍的風險（圖9）。