典型病例
病曆摘要 患者男性，56歲，因“發現血糖升高8年，牙齒鬆動脫落5年餘”入院。患者於2003年體檢時發現血糖升高，具體數值不詳，後在當地醫院確診斷為“2型糖尿病”。患者飲食控製不嚴格，未規律運動，相繼服用二甲雙胍、格列喹酮等藥物，偶測空腹血糖均在9~10 mmol/L。自2006年起，患者在刷牙時出現牙齦腫痛、出血，牙齒鬆動及多顆牙齒相繼脫落，未就診。
口腔查體及血糖控製情況 全口衛生狀況差，上頜骨殘齒6顆，下頜骨殘齒7顆。齦緣處可見大量軟垢及結石，缺齒處牙齦萎縮（圖）。患者查空腹血糖為15.73 mmol/L，糖化血紅蛋白為12.2%。
臨床診斷 2型糖尿病，重度牙周炎，多顆牙齒缺失
治療方法 ①控製血糖：應用胰島素強化治療，三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，監測血糖；②與口腔科聯係行全口潔治術；③缺失牙修複治療：根據患者要求安裝義齒。
複診結果 2周後複查空腹血糖為6 mmol/L，齦緣處軟垢及結石減少，準備安裝義齒。
分析討論 本病例糖尿病患者牙齦萎縮、牙齒脫落，經內科調整血糖和牙周基礎治療後，牙周炎症狀部分緩解。這提醒糖尿病專科醫生應加強對糖尿病患者進行口腔健康教育，重視糖尿病合並牙周病的診治，鼓勵患者每年接受全麵的口腔檢查，一旦出現牙齦紅腫、出血等早期牙周病症狀應及時就診，從而最大程度阻止病變發生發展。對於2型糖尿病合並牙周炎的患者，除進行牙周外科手術、齦上潔治術和齦下刮治術等牙周基礎治療來除去感染源外，還應配合良好的血糖控製，這樣才有助於糖尿病合並牙周炎的康複。
擬行口腔手術的糖尿病患者如何控製血糖？
● 糖尿病患者口腔疾病的防治需要依靠專職健康管理人員和患者共同實施的綜合性糖尿病管理模式。2011年5月4日，由美國科學院舉辦、美國哥倫比亞大學承辦的口腔疾病與糖尿病論壇再次強調了糖尿病專科醫生和口腔科醫生在防治糖尿病患者口腔疾病方麵的重要性。
● 糖尿病專科醫生在進行口腔疾病防治時應做到以下幾點：①充分認識糖尿病患者口腔疾病的重要性和緊迫性，讓患者了解口腔疾病與糖尿病之間的關係；②進一步明確口腔疾病所引發的炎症反應和高血糖對口腔健康的影響；③對糖尿病患者闡明口腔健康納入常規健康體檢項目的必要性，並采取有效手段篩查口腔疾病，或評估口腔疾病的風險；④一旦發現糖尿病患者出現口腔疾病，在強化降糖前提下，積極聯係口腔科醫生，及時有效處理病變。
防治口腔疾病，糖尿病專科醫生能做些什麼？
● 機製 牙周炎可通過細胞因子來激活全身免疫反應，從而引起和加重胰島素抵抗。牙周來源的炎症介質同時也是糖尿病的炎症介質，與血脂、遊離脂肪酸和糖基化終末產物相互作用，誘導特定的細胞內途徑活化，並在單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、脂肪細胞、肝細胞和肌肉細胞內激活炎症通路，增加胰島素抵抗，使糖尿病合並牙周炎患者更難獲得良好的血糖控製。
● 證據 革蘭陰性厭氧菌（牙周炎的主要致病菌）產生的內毒素主要為脂多糖（LPS），其可刺激腫瘤壞死因子（TNF）α和白介素（IL）1β等細胞因子的合成與分泌，導致血清和局部牙周組織/齦溝液中TNF-α和IL-1β濃度顯著升高；對牙周炎患者進行牙周基礎治療後，在局部炎症減輕的同時，患者血清TNF-α和IL-1β濃度也顯著下降，提示TNF-α和IL-1β在牙周炎病程中發揮了一定作用。另有研究顯示，血糖控製差與細胞因子（尤其是齦溝液中的IL-1β）增加密切相關。此外，2型糖尿病合並牙周炎患者的血清TNF-α水平與牙周炎症破壞、血漿內毒素水平和齦溝液中IL-1β水平相關，且牙周炎嚴重程度與血清TNF-α水平呈劑量依賴關係，表明牙周炎是升高與胰島素抵抗相關的細胞因子水平的關鍵環節。
● 更多危害 牙周疾病與糖尿病並發症直接相關。牙槽骨缺失的糖尿病患者更易出現蛋白尿和心血管並發症（如卒中、短暫性腦缺血發作、心絞痛、心肌梗死和間歇性跛行）。對Pima印第安人的研究顯示，罹患牙周炎的患者糖尿病並發症風險較高；另有報道稱，合並牙周炎的2型糖尿病患者顯性蛋白尿和終末期腎功能衰竭發生率明顯升高。此外，重度較輕度牙周炎更易升高糖尿病大血管和微血管病變發生率，且牙周炎控製不佳與糖尿病病情進展同樣存在正相關聯係。
牙周炎對糖尿病患者有何潛在危害？
牙周炎可通過細胞因子來激活全身免疫反應，從而引起和加重胰島素抵抗，成為糖尿病患者血糖控製不佳的危險因素，還會增大並發症風險。
口腔疾病的防治會對糖尿病患者的血糖控製與生活質量產生深遠影響，糖尿病專科醫生應深化認知，積極為患者提供口腔疾病防治的意見與建議。
● 嚴重口腔疾病，尤其是牙周炎和嚴重齲齒等，與其他感染性疾病一樣，會加重胰島素抵抗，造成血糖升高；手術作為一種創傷性療法，會導致一定程度應激反應，進一步升高血糖水平，從而影響糖尿病患者手術創麵愈合。
● 與其他手術一樣，糖尿病患者在接受口腔手術前須進行嚴密的血糖監測，使餐前和餐後血糖分別≤7.8和10.0 mmol/L，方可手術。上述目標值適用於大多數糖尿病患者，但對於部分年輕、病程短、無心血管並發症的患者，在避免發生低血糖的前提下，可將血糖控製在6.1~7.8 mmol/L。
● 控製血糖的方法因人而異。胰島素不必用於所有擬行口腔手術的患者，除了已應用的患者外，部分血糖較高者，為了盡快控製血糖、達到適合手術的安全水平，可采取短期胰島素治療。對於病情輕、無糖尿病並發症的患者，通過口服降糖藥將血糖控製在滿意範圍內，然後予以簡單的口腔手術也是安全的。
擬行口腔手術的糖尿病患者通常應將餐前和餐後血糖分別控製在7.8和10.0 mmol/L以下，可通過口服降糖藥來實現，必要時可采用短期胰島素治療。
