“手術治療糖尿病仍應慎重緩行，規範治療才能使2型糖尿病患者獲益更多。”
——鄒大進教授
“手術應成為糖尿病治療的有機組分，內、外科專家應對手術治療糖尿病的機製和療效等問題進行深入探索。”
——鄭成竹教授
曆經半個多世紀的發展，減肥手術終於完成了從單純減重到治療糖尿病的“華麗轉身”。一次成功的糖尿病手術是內、外科醫生通力合作的結果，涉及術前內科醫生對患者進行合理的篩選及轉診，術中外科醫生發揮精湛嫻熟的手術技巧以及術後兩科醫生相互配合對患者進行長達終生的隨訪。本期《循環周刊》邀請在手術治療糖尿病領域擁有豐富經驗的第二軍醫大學長海醫院內分泌科鄒大進教授和微創外科鄭成竹教授，結合今年5月發表在《中國實用外科雜誌》的《手術治療糖尿病專家共識》的要點，分別從內、外科醫生角度對手術治療糖尿病發表精彩觀點。
手術治療糖尿病仍應慎重緩行，規範治療才能使2型糖尿病患者獲益更多。
手術應成為糖尿病治療的有機組分，內、外科專家應對手術治療糖尿病的機製和療效等問題進行深入探索。
關注1 手術適應證與患者選擇
適應證是手術治療糖尿病的核心問題，新近發表的《手術治療糖尿病專家共識》（以下簡稱《共識》）對此進行了詳細闡述：
● 對於體質指數（BMI）≥35 kg/m2的亞裔2型糖尿病（T2DM）患者，無論有無合並症，均可考慮予以手術治療。
● 對於BMI為30~35 kg/m2的亞裔T2DM患者，當改善生活方式和藥物治療難以控製血糖或合並症時（尤其是具有心血管危險因素時），手術應成為治療選擇之一。
● 對於BMI為28~29.9 kg/m2的亞裔T2DM患者，若合並向心性肥胖（女性和男性腰圍分別大於85 cm或90 cm），並且至少額外符合2項代謝綜合征標準（如高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白膽固醇血症和高血壓），手術可被考慮作為治療選擇之一。
● 對於BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2伴有嚴重合並症，且年齡≥15歲、骨骼發育成熟，按Tanner發育分級處於4或5級的青少年，在患者知情同意的情況下，可將腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）或“Y”型胃腸旁路術（RYGB）作為治療選擇。
● 對於BMI為25~27.9 kg/m2的T2DM患者，手術應在患者知情同意的情況下，並嚴格按照研究方案進行。手術性質應被視為純粹作為倫理委員會事先批準的實驗研究的一部分，而不應被廣泛推廣。
● 擬行手術的T2DM患者須年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術風險較小。
鄒大進教授指出，手術治療對於BMI≥35 kg/m2的T2DM患者的優勢已明確，當前臨床實踐的難點在於合理把握BMI為30~35 kg/m2患者的手術適應證，這部分患者必須經內科治療（2種以上藥物）無效後才可考慮手術。值得牢記的是，1型糖尿病、胰島β細胞功能已基本喪失的T2DM，以及BMI＜28 kg/m2且口服降糖藥及胰島素治療能滿意控製血糖的T2DM均為手術禁忌證。上述患者濫用手術治療，不僅會導致醫療事故頻發，還會明顯影響療效。
鄭成竹教授強調了手術具有減重和改善代謝紊亂的雙重益處，故建議BMI≥35 kg/m2的T2DM患者盡早接受外科手術，勿讓手術成為治療過程中的“最後一根救命稻草”。此外，雖然目前有證據顯示，肥胖與非肥胖的T2DM患者均可從手術治療中獲益，但基於兩者糖代謝紊亂的發生機製不同，獲益程度也有差異，所以不建議體重正常的T2DM患者盲目接受手術治療，同時建議對T2DM進行更細化的分型，以識別最可能從手術治療中獲益的患者類型。
關注2 手術風險、術前評估與術者資質
《共識》對減肥手術的死亡風險[胃旁路術（GBP）術後30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%；LAGB和LGBP術後30天死亡率分別為0.1%和0.5%]、術後近期（腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞、深靜脈血栓形成、門脈損傷和呼吸係統並發症）和遠期並發症（消化係統疾病和營養不良）進行了詳細闡述。
此外，《共識》還對患者的術前篩選與評估以及術者資質提出了建議：
● 由具有內分泌專業知識的內科醫生對於內科治療效果不佳的T2DM患者進行篩選，並對符合手術適應證的患者進行術前評估，推薦這部分患者到具有手術資質的綜合性醫療單位進行手術。
● 手術治療T2DM因患者情況特殊，治療過程及圍手術期處理可能需要多學科團隊共同參與，所以建議手術應在二級及二級以上的綜合性醫療單位開展。術者應為具備中級或中級以上職稱、長期在普外科執業的胃腸外科醫師，並了解各種術式的治療原理和操作準則，經係統的指導和培訓後方可施行手術。
鄭成竹教授指出，手術治療糖尿病必然存在風險，遺憾的是，目前我國還沒有一套完善的術前評估體係來權衡風險與獲益，從而篩選出最適於手術的患者。值得一提的是，對於符合手術適應證的患者，風險越大，獲益也可能越大，手術對於這部分患者而言更具價值。
鄒大進教授對我國目前缺乏術前評估體係也表示遺憾，他建議參考台灣地區的經驗，對患者進行包括C肽、胰島素水平測定和運動試驗等在內的輔助檢查，從而全麵評估手術風險與獲益。與此同時，鄒教授也重申了多學科協作的重要性，並稱中華醫學會糖尿病學分會於今年3月正式成立肥胖與糖尿病學組後，正在積極籌劃建立注冊登記製度，以規範糖尿病手術治療。
關注3 術式選擇與術後隨訪
《共識》未對術式選擇給予具體建議，但明確指出患者術後需要手術醫生、內科醫生及營養師團隊對其進行終生隨訪。
飲食指導是保證手術療效、避免術後遠期並發症、改善術後各種不適症狀的關鍵環節，旨在形成新的飲食習慣來促進並維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養，避免患者產生不適。措施是飲用足量液體，進食足夠的蛋白質，補充必需的維生素和礦物質。對於接受減肥手術的育齡期婦女，應盡可能避免術後1年內妊娠；若妊娠，則應監測營養狀況，預防術後營養不良。
鄒大進教授指出，其所在醫院目前實行患者術後回內分泌科進行隨訪的製度，隨訪現狀有待改進。此外，他還推薦了美國內分泌學會2010年發表於《臨床內分泌代謝雜誌》（J Clin Endocrinol Metab 2010， 95： 4823）的《減肥手術後患者的內分泌和營養管理臨床實踐指南》，供醫生參考。
鄭成竹教授指出，目前治療糖尿病的減肥手術主要包括限製型和吸收不良型兩種。由於RYGB最針對患者病情且療效較好，故被優先推薦應用。當然，術式選擇還需要綜合考慮患者對手術的承受能力、術者技術以及髒器的張力條件等多方麵原因。目前正在編寫中的第8版《黃家駟外科學》將新增手術治療糖尿病章節，對術式選擇等問題進行深入介紹。此外，鄭教授還對術後隨訪提出了更細化的建議：術後每年1次進行常規隨訪，若發生緊急情況則隨時隨訪，直至終生。目前由於患者對隨訪的重視程度不足，加之存在其他許多困難，導致失訪率高、隨訪資料不完整，故鄭教授呼籲內外科密切合作，改變術後隨訪現狀。
關注4 當前挑戰與未來發展
《共識》指出，目前尚待大規模臨床研究來對各種內、外科療法進行評估、對照和長期隨訪，通過循證醫學證據幫助醫生製定更合理的方案，使內、外科治療更好地協作，共同合理有效地治療糖尿病。
目前仍認為，內科是糖尿病治療的基礎，且貫穿於整個糖尿病治療的始末，在此基礎上，內、外科醫生需要進行積極有效的分工合作，共同致力於最大程度減少糖尿病給患者帶來的痛苦與負擔。
鄭成竹教授認為，手術治療糖尿病頗具前景，應作為治療的有機組分，但須將治療糖尿病與減肥分開理解。大量證據已表明，手術治療肥胖合並T2DM具有很高的效價比，印度已將其納入醫保，而我國對此仍 存在認識偏差，這一問題亟待解決。
鄒大進教授指出，T2DM患者術後1~2年內可獲得糖尿病暫時緩解，但術後5年和10年的血糖達標率分別降至55%和30%，可見手術的長期療效並未明確。此外，手術治療糖尿病的機製研究表明腸促胰島激素發揮了重要作用，由於隨機化和患者配對難度較大，至今仍缺乏手術與此類藥物頭對頭比較的大型臨床試驗，因此糖尿病變為“可以治愈的胃腸道疾病”還為時尚早，手術治療仍須慎重緩行。
