病例1口服降糖藥治療失敗

　　患者女，59歲，診斷為T2DM 6年，服用多種口服降糖藥。近期血糖控製不佳，空腹血糖8～10 mmol/L，餐後血糖10～11 mmol/L，隨機血糖18.2 mmol/L。查血壓130/70 mmHg，體質指數（BMI）19.2 kg/m2。門診檢查：空腹血糖11.8 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%，尿蛋白（＋）。用藥情況：2005年6月，格列吡嗪（5 mg qd）；2007年8月，格列齊特（80 mg bid）；2008年5月，格列齊特（80 mg bid）+二甲雙胍（250 mg tid）；2010年5月，格列齊特（80 mg bid）+二甲雙胍（250 mg tid）+阿卡波糖（50 mg tid）。

病例2人胰島素治療不佳

　　患者男，54歲，診斷為T2DM 8年。曾口服降糖藥，2年前開始應用預混70/30胰島素。無法控製飲食。患者出現胸悶、氣短、小便次數增多2年，有時午餐前或夜間有低血糖。查血壓160/90 mmHg，BMI 28 kg/m2，腹圍101 cm，空腹血糖7.0 mmol/L，早餐後2小時血糖9.9 mmol/L，HbA1c 7.7%，尿蛋白（＋），尿酮體（－）。有糖尿病並發症（視網膜病變Ⅱ期、周圍神經病變、糖尿病腎病），合並高血壓、冠心病、腔隙性腦梗死。用藥情況：預混人胰島素30R（早16 U，晚14 U），瑞格列奈（1.0 mg qd，午餐前），阿卡波糖（100 mg qd，午餐中）同時服用調脂、降壓、抗血小板等藥物。

　　劉超：對口服降糖藥療效不佳的患者，可更換口服降糖藥種類或調整劑量、開始胰島素治療或選用艾塞那肽。口服降糖藥對該患者已無效，由於其體形消瘦，暫不考慮艾塞那肽（可作為備選），故選用胰島素治療。

　　馮波：關於胰島素種類的選擇，應考慮患者依從性及血糖特點。臨床中對許多患者僅用預混胰島素類似物即可成功控製血糖。

　　餘學鋒：對口服降糖藥效果不好者，在規範控製飲食情況下，可考慮應用預混胰島素，從每日2次開始，必要時考慮每日3次的簡易強化治療。對本例，以基礎胰島素控製空腹血糖可作為初始選擇，或選擇每日注射2～3次預混胰島素，如精蛋白鋅重組賴脯胰島素[預混賴脯胰島素25%+精蛋白鋅賴脯胰島素75%（優泌樂25）]，如患者碳水化合物進食量多、餐後血糖難控製，可考慮預混50/50（優泌樂50）起始治療。

　　總 結

　　母義明：選擇糖尿病治療方案須考慮其療效、安全性、成本效益比和方便性，決定用藥方案的重要因素是β細胞功能。該患者胰島β細胞功能已衰退，須換用新療法，選擇胰島素治療並無異議。基礎胰島素、預混胰島素類似物均可作為治療選擇。

　　對本例單純應用基礎胰島素可能無法完全控製血糖，我國醫師應用預混胰島素經驗豐富，且其為醫保覆蓋藥物，相對較經濟，故可選用預混胰島素。多數醫師同意起始注射2次胰島素，如預混胰島素類似物優泌樂25，血糖控製不佳時可增至每日3次。已有多項研究證實，每日注射3次預混胰島素類似物（如優泌樂25或優泌樂50）可作為進一步強化治療之選。

　　餘學鋒：該例患者應用人胰島素效果不佳，可試用預混胰島素類似物。另外，也可選擇3次短效+1次長效胰島素的強化治療方案，或以胰島素泵注射胰島素類似物。

　　馮波：應用長效與餐時胰島素的恰當比例為1︰1，優泌樂50符合該比例。由於該患者規範控製飲食困難，而預混胰島素類似物起效迅速，對飲食不規律者應用較靈活。另外，該患者偏胖，也可選用艾塞那肽。

　　劉超：患者傾向於選擇用藥方便的糖尿病治療方案。本例原方案對餐後血糖控製欠佳，因此可優先選擇每日僅注射2次優泌樂50，根據血糖情況，必要時升級為優泌樂50 3針強化。

　　總 結

　　母義明：人胰島素與胰島素類似物存在差別。選用胰島素類似物時可稍減小劑量，因為其起效快，不易在局部堆積，同樣控糖效果的情況下，餐前用人胰島素時劑量稍大於類似物，且起效時間與進食時間不匹配時易出現低血糖風險。雖然許多研究顯示，胰島素類似物與人胰島素在控製HbA1c方麵無明顯差異，但胰島素類似物在低血糖風險、血糖波動、藥物劑量、用藥方便性等方麵更具優勢。

　　臨床中對糖尿病治療常強調控製飲食，但患者很難規律飲食；人胰島素要求餐前30分鍾注射，患者很難嚴格按時用藥。本例餐後血糖升高明顯、HbA1c偏高，已有糖尿病並發症，預混人胰島素療效不佳。基於上述考慮，同意選用預混胰島素類似物（如每日3次優泌樂50 的簡易強化方案）。