清創與創麵修複

　　中國人民解放軍第306醫院全軍糖尿病診治中心 薑玉峰

　　清創與創麵修複是糖尿病足病治療中的重要環節，其基本原則是清除感染壞死組織、抗感染、改善局部血供、減壓和促進創麵愈合。糖尿病足病複雜多變，有時病情惡化迅速，而外科醫生及早介入是經實踐證明的、降低截肢率和改善預後的重要措施。

處理感染：清創與創麵修複的前提

　　認真查體、評估感染 部分糖尿病患者由於合並神經病變，症狀變化的主觀感受往往遲於實際病情變化，加之患者常處於高齡、免疫機能抑製、營養狀況較差的狀態，對感染的反應和表現通常較輕微。當需氧菌、厭氧菌和產氣菌合並存在時，感染可能迅速擴散，導致遠端部位血供障礙，甚至造成遠端足部壞疽，截肢風險明顯增加。在臨床上，足部顏色經一晝夜甚至更短時間由正常變為全黑（全足壞疽）的病例並不少見，這類患者在接受侵入性外科治療前更有必要進行積極檢查。

　　判斷感染嚴重程度並對症處理 具體內容見表1。

　　正確應對嚴重感染 處理嚴重威脅肢體的感染應采用多學科模式。即刻外科清創較任何保守治療效果更直接、可靠，即使病情不穩定的患者也應積極接受外科處理，如緊急切開引流、清創，甚至緊急截肢。外科處理延誤會導致病情惡化，造成更多組織缺失、肢體喪失，甚至因合並壞死性筋膜炎而死亡。此外，外科醫生還應在切開引流後進行血管檢查，充分了解動脈血供不足對傷口愈合及感染控製的影響，並在規劃切口時考慮到以上因素。由於設計不當的切口會影響重建術中皮瓣的最佳設計及保足或截肢（趾）手術，因此最好由經驗豐富的外科醫生參與初步評估與術中決策。對於有組織缺失、暴露的傷口，應立即製定治療計劃並予以封閉，而對於沒有感染跡象的血供不佳區域表麵焦痂，不必進行削痂及清創，以免損失更多組織並形成新焦痂。

徹底清創：創麵修複成功的關鍵

　　原則 清除壞死和感染組織，最大限度保留功能。壞死的骨與肌腱再生能力差，清除不徹底會影響愈合。基於皮膚的保護功能、肌肉的抗感染能力及其不可再生性，兩者在清創過程中應盡可能被保留。

　　注意點 徹底清除壞死組織後的有效衝洗能進一步保證創麵清潔。當壞死組織界限不清時，可能需要反複多次清創，從而保存更多健康組織，保留更多足的功能。

創麵修複：恢複形態與功能的過程

　　目標 采用保守或外科技術使足部形態的完整性得到恢複，足的行走和站立功能得到保留。

　　原則 采用最簡單、侵入性最小的方法來迅速、持久及功能性地閉合傷口。理想的創麵修複是采用一期鄰近自體組織無張力修複傷口，且組織能耐受站立、行走過程中形成的各個方向的持續壓力及剪切力。

　　措施 較小傷口經適當清創和局部護理可能完全愈合，但大麵積傷口（尤其是深層軟組織和骨性結構暴露者），通常需要更複雜的創麵修複技術。“階梯性重建”按侵入性從低到高提供了傷口閉合措施（圖1）。

輔助措施：進一步改善預後的選擇

　　負壓創麵治療、高壓氧治療、血小板凝膠等輔助措施與清創修複合理聯合應用，可起到事半功倍的效果。修複後的矯形治療，如切除骨性突起或矯正 外翻等，或采用矯形支具保護修複後創麵，也對預防潰瘍複發及發生至關重要。

血管重建治療

　　中國人民解放軍第306醫院血管外科 顧洪斌

　　缺血性糖尿病足病在中國較常見，因此糾正缺血成為了治療中極其重要的環節。缺血性糖尿病足病的本質是重症肢體缺血，鑒於糖尿病導致的下肢動脈病變有其特殊表現與分布形式（圖2），血管重建治療與非糖尿病有所不同。

缺血性足病的發病機製

　　糖尿病下肢血管病變使下肢處於不同程度的缺血狀態。當足部血供處於低水平供需平衡狀態時，即使血管病變嚴重，患者仍可表現出相對無症狀。一旦足部出現微小創傷或炎症，創傷愈合與炎症修複所需要的血供急劇增加，導致足部血供的低水平供需平衡被打破，加之感染造成的充血水腫和靜脈早期回流進一步加劇了供需失衡，共同促進糖尿病足病迅速發展。

缺血性糖尿病足病的血管重建

　　治療地位 基於缺血性糖尿病足病的發病機製，血管重建在治療中顯得尤為重要與迫切，應優先於足部其他外科治療（存在全身感染或局限性膿腫除外）。在血供無改善的狀況下，盲目進行足部潰瘍的擴大清創、截趾、創麵修複等手術操作均十分危險。在足病治療的第一階段，在積極控製糖尿病及其並發症、治療合並症、控製感染及改善全身狀況的同時，應對患者足部血供狀況進行評估。下肢動脈搏動觸診和踝臂指數（ABI）檢測有助於基本明確足部缺血是否存在及其嚴重程度，而下肢動脈彩色多普勒掃描、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或數字減影血管造影（DSA）等檢查手段則可進一步明確病變部位和程度。此時需要血管專業醫生參與其中，從而評估血管重建的可能性並明確血管重建的方法。

　　治療方式 糖尿病下肢動脈病變的血管重建方法與非糖尿病相似，主要包括傳統動脈旁路移植術和血管腔內介入治療，這2種治療方式均以追求直達足部的搏動性血流，最好能恢複足部動脈搏動為理想結果。鑒於病變特點和患者因素，血管外科醫生更傾向於采用血管腔內介入治療。這種微創手術也更易被患者接受，且能同時治療髂、股、膕 、膝下小腿動脈和踝下足部動脈等各水平閉塞性病變，並能對複發病變進行再幹預，是當前缺血性糖尿病足病血管重建的首選療法。

血管腔內介入治療基本方法及預後

　　● 常用入路為對側股動脈翻山（cross-over）和同側股動脈順行入路。

　　● 基本方法是導絲通過病變、球囊擴張與支架置入。導絲通過病變可采用真腔或內膜下通過2種方法，利用不同導絲和支撐導管的特性，大多數情況下能實現這一目標，偶爾也需要借助特殊器材。球囊擴張成形對糖尿病下肢血管病變尤為適用，通過高壓、耐磨損、順應性長球囊的擴張成形可獲得“支架樣表現”。

　　● 血管腔內介入治療對靜息痛緩解和潰瘍愈合的近期療效良好，但遠期通暢率仍不盡如人意。即將上市的帶藥支架、藥物塗層球囊和新型抗血小板藥物或許能改變這一現狀。幸運的是，患者經血管重建治療後足部感染控製、潰瘍愈合，即使出現再狹窄或再閉塞，也可無明顯症狀。國外大量臨床研究均表明，腔內介入治療或傳統搭橋手術的保肢率均遠高於血管通暢率。在臨床實踐中，雙側下肢動脈病變基本對稱，但一側完全無症狀，另一側卻出現嚴重缺血表現的病例也不少見，這也從另一方麵印證了保肢率大於通暢率的結果。