治療·預防·護理

糖尿病足病（下）

　　中國人民解放軍第306醫院 王玉珍 許樟榮

控製代謝紊亂和改善循環

　　糖尿病足病患者常存在營養不良、貧血和浮腫，應及時糾正，並通常需要胰島素治療以控製血糖。急性心髒事件是糖尿病足病患者死亡的重要原因，所有糖尿病足病患者均應接受心功能評估。

　　血管阻塞不嚴重或無手術指征者，可接受內科保守治療，包括靜脈滴注和口服改善血液循環的藥物。有研究認為，自體骨髓或外周血幹細胞移植可用於內科治療效果不佳、下肢遠端動脈無流出道而無法接受下肢血管搭橋術、年老體弱或伴有其他疾病無法接受手術者。有血管介入治療指征者需接受球囊擴張和支架治療，部分患者需接受血管成形手術或者搭橋手術。

潰瘍局部處理和抗菌素應用

　　清創是局部創麵處理的關鍵步驟，具體方法包括外科刀剪方法、超聲清創刀（圖1）及酶學清創等。國外研究發現，經特殊培養的蛆蟲可用於生物清創。

　　有效抗生素的應用十分重要。金黃色葡萄球菌是最常見的糖尿病足致病菌，其次為鏈球菌、腸球菌、腸杆菌、表皮葡萄球菌和厭氧菌。在醫生未知病原菌的情況下，可經驗性應用廣譜抗生素。既往未接受抗生素治療的輕中度感染門診患者可口服阿莫西林、克拉維酸等；無威脅性肢體感染者可接受氧氟沙星或氨苄西林靜脈滴注治療；有威脅肢體感染者可接受氨苄西林加舒巴坦（或亞胺培南西司他丁鈉）治療，並可加用抗厭氧菌的藥物。在病原菌被明確之後，醫生應改用敏感抗生素。

對症治療

　　高壓氧治療適用於Wagner分級（經典糖尿病足病分級方法）3~4級、或不易愈合的2級潰瘍。當患者一般情況好轉、血糖和感染得到控製、並發症得以糾正時，醫生可采用“蠶食”的方法清創處理。壞死組織被逐漸清除後，各種生肌手段（如表皮生長因子）可促進壞死局部肉芽新生，帶有真空裝置的創麵負壓治療效果較好。對於難以治愈的足部潰瘍，一些生物製劑或生長因子類藥物可促進潰瘍愈合。

截趾和截肢手術

　　神經性潰瘍常發生於前足，當並發骨髓炎時，醫生可限製性切除前足骨的感染部分，防止骨髓炎擴散，以保持較佳的足外形和功能（圖2）。休息時有疼痛感的壞疽患者或因廣泛病變不能接受手術者，應接受有效的截肢（盡可能為膝以下截肢）治療。截肢前的血管造影檢查有助於截肢水平的判定。對於嚴重感染且有缺血、無手術條件或有明確壞疽患者，及時截肢不僅是有效經濟的治療手段，甚至還可成為挽救生命的必要措施。