目前，全球範圍內糖尿病發病率和患病率均急劇增長。2007-2008年，中華醫學會糖尿病學分會的一項調查表明，經年齡標化後20歲以上成年人糖尿病和糖尿病前期患病率分別達到9.7％和15.5%。這表明，在中國成年人群中，糖尿病和糖尿病前期已高度流行。

　　糖尿病的主要危害包括高血糖本身和與糖尿病相關的心血管疾病及全身性並發症。多項研究證實，糖尿病與心血管疾病密不可分，心血管疾病已成為糖尿病患者的首要死亡原因。麵對“糖（糖尿病）”“心（冠心病）”危機，內分泌醫生與心內科醫生應聯手應對，共同探索化解之道。在此，我們從“早”、“聯”、“長”三個角度進行概述。

　　早：早期幹預，降低危害

　　早篩查、早診斷 在糖尿病血糖異常的自然病程中，先表現為血糖波動相對振幅增大，繼而血糖基線水平不斷抬升。高血糖是冠心病的重要危險因素之一，負荷後高血糖（餐後高血糖）與冠心病事件發生危險明顯相關。因此，既要關注冠心病患者可能合並的高血糖狀態，也要關注糖尿病人群的冠心病管理。

　　冠心病患者的糖代謝異常普遍存在，比較中國心髒調查與歐洲心髒調查的結果可知，中國冠心病患者的負荷後高血糖比例可能相對更高，達80%以上。因此，內分泌醫生和心內科醫生都應適時、及時地為冠心病等高危人群進行血糖篩查，這也是冠心病二級預防的重要組成部分，合並冠心病的糖尿病患者是糖尿病管理的重點之一。

　　早治療 大量研究已證實，早期幹預血糖可獲得肯定的臨床益處。大慶研究結果表明，強化生活方式幹預可顯著降低糖尿病發病危險，隨訪20年的結果顯示，接受早期血糖幹預的糖耐量異常（IGT）患者糖尿病累計發病率顯著低於未接受幹預者，且全因死亡率和心血管死亡率呈下降趨勢。LOOK-AHEAD（糖尿病健康行動）研究結果顯示，強化生活方式幹預能夠產生持續的體重下降和血糖控製，改善心血管危險因素；LOADD研究表明，已接受優化降糖治療後仍持續高血糖者，生活方式幹預可帶來降糖及降糖外獲益；芬蘭糖尿病預防（DPS）研究和美國糖尿病預防計劃（DPP）研究還證實，強化生活方式幹預可以使IGT人群發生2型糖尿病的相對危險降低58％，有助於預防或延緩IGT人群進展為糖尿病。

　　除生活方式幹預外，STOP-NIDDM研究（阿卡波糖在IGT人群中預防2型糖尿病研究）結果提示，阿卡波糖（拜唐蘋）可顯著降低IGT人群中2型糖尿病發病風險。同時心血管次級終點研究結果顯示，IGT人群接受阿卡波糖進行早期血糖幹預，心肌梗死及任何心血管事件發生率均顯著降低。

　　因此，對糖尿病前期患者及早篩查和診斷，采取安全可行的措施進行早期幹預，是預防糖尿病並發症的關鍵。在早期幹預中，健康的生活方式是基礎。在中國被批準能夠用於IGT幹預的藥物目前僅有阿卡波糖。

　　聯：聯合用藥，安全達標

　　UKPDS研究證明，在長期隨訪期間，單藥治療方案可維持糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的患者比例逐年下降，這提示，多數情況下單藥治療無法長期有效地控製血糖。ACCORD研究和ADVANCE研究結果也提示，絕大多數2型糖尿病患者需要兩種及以上的降糖藥物治療。美國糖尿病學會（ADA）指南也提出，多數患者最終需要聯合治療。

　　聯合用藥的原則 糖尿病治療聯合用藥的目標不僅僅是降低血糖絕對水平，還應減少血糖水平相對波動；有利於糖尿病病理生理改善（保護殘餘β細胞功能，改善胰島素抵抗）；延緩或減少並發症的發生和死亡。基於此，一些指南明確指出，聯合應用不同作用機製的降糖藥物，強調糖尿病治療藥合理配伍。

　　聯合用藥須保證安全達標 近年來的ADVANCE、ACCORD和VADT等諸多研究一致再次證明了長期高血糖暴露的危害，同時強化治療組全因死亡率高於標準血糖控製組等結果也提醒我們關注糖尿病治療策略的複雜性。

　　我們在臨床上治療糖尿病時，須考慮強化降糖的風險因素，針對患者采取個體化幹預。對於年長、病程長、有相關並發症的患者，血糖控製不宜過於嚴格，在降糖的同時，應注意安全。將低血糖和體重增加的發生危險最小化，應該是聯合用藥增強療效的前提。

　　阿卡波糖特殊的作用機製允許其與其他各類降糖藥物聯合使用。與胰島素促泌劑或胰島素聯用，可顯著減緩磺脲類或胰島素引起的體重增加趨勢；與磺脲類藥物聯合使用時，可顯著降低血糖波動，減少血糖變異性（圖1）；與磺脲類藥物或胰島素聯合使用，可顯著降低低血糖（包括臨床低血糖、夜間低血糖和下餐前低血糖等）的發生危險。

　　長：長期治療，全麵獲益

　　高血糖的“代謝記憶效應” 糖尿病患者若長期處於高血糖狀態，即使血糖水平下降，糖尿病相關並發症仍難以控製，且將血糖控製在一定水平時所產生的療效似乎在血糖回升後仍繼續存在，這種現象被稱為血糖的“代謝記憶效應”。這提示，早期、長期控製血糖水平，有助於減少糖尿病遠期並發症。

　　阿卡波糖為基礎的聯合用藥和長期治療 根據2010年《中國2型糖尿病防治指南》，阿卡波糖可在必要時作為一線藥物，其主要通過延緩碳水化合物吸收，顯著抑製餐後血糖升高，降低空腹血糖及HbA1c，對血糖改善具有“消峰去穀”作用。這與依賴胰島素發揮作用的降糖藥不同，其對血糖的降低並非強製性。因此，阿卡波糖可與其他作用機製的降糖藥聯用。

　　研究證實，阿卡波糖單用時不增加低血糖發生率，不增加體重或對超重、肥胖患者體重有一定降低作用。此外，還可減少餐後高胰島素血症的發生，改善血脂、C反應蛋白（CRP）等異常。聯合用藥時，阿卡波糖的療效和安全性有助於患者安全達標。MeRIA7薈萃分析對7項幹預超過1年的阿卡波糖幹預研究進行分析，將心肌梗死、新發心絞痛、血管重建手術、心血管死亡、充血性心力衰竭、腦卒中或腦血管病變和外周血管病變作為大血管病變指標（圖2）。結果顯示，阿卡波糖治療可降低2型糖尿病患者心肌梗死發生風險及任一心血管事件發生風險，同時，還降低HbA1c、甘油三酯和收縮壓。

　　目前在中國，阿卡波糖是唯一在糖尿病前期IGT階段、新診斷糖尿病及糖尿病聯合治療階段均可使用的降糖藥物。在IGT階段，阿卡波糖可預防或延緩2型糖尿病發病危險，有可能減少心血管事件；在糖尿病階段，阿卡波糖可顯著降低餐後血糖、空腹血糖和HbA1c，單用不引起低血糖，減少與促泌劑/胰島素聯合用藥過程中可能出現的低血糖危險；對多項心血管危險因素有改善作用；長期使用可能有心血管獲益。目前，針對阿卡波糖心血管獲益的驗證研究ACE研究正在進行中，期待結果早日公布，為臨床實踐提供指導。

　　結語

　　IGT和糖尿病在心血管疾病患者中普遍存在，且糖尿病早期是血糖幹預最佳時機，應進行早篩查、早診斷和早幹預；大多數2型糖尿病患者最終需要不同作用機製的降糖藥物聯合治療；聯合用藥應特別注意降糖藥物之間的合理配伍，避免不良反應的增加；長期幹預維持血糖相對正常水平，才可能獲得心血管受益，減少並發症發生危險 

　　(作者：潘長玉 中國人民解放軍總醫院)