典型病例

　　患者男性，78歲，因“雙下肢行走無力2年，右足趾發涼疼痛6個月，潰破發黑1個月”就診於我院血管外科。

　　既往史 2型糖尿病16年，近1個月血糖控製不穩定；高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病病史20年。

　　查體 體溫37.8℃；右足第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ趾發紫、發黑、潰破，趾間少量膿性分泌物，足背暗紫發花至踝關節。雙側股動脈搏動可，右側足背及脛後動脈搏動未及。右足皮溫較對側明顯降低，右足痛覺過敏。

　　輔助檢查 下肢動脈彩色多普勒檢查顯示：雙側股總、股淺及股深動脈管壁可見散在粥樣硬化斑塊樣回聲，管腔尚通暢；雙側動脈未見明顯狹窄；右側脛前、脛後動脈閉塞，右側腓動脈彌漫性狹窄。靜態踝肱指數（rABI）：左側0.75，右側0.32。下肢動脈造影：右側脛前脛後及腓動脈閉塞，遠端可見紊亂側支循環供應足背動脈（圖1）。

　　初步診斷 2型糖尿病性足潰瘍壞疽和周圍血管病變；高血壓；冠心病。

　　治療 入院第3日行右下肢動脈球囊擴張成形術和右足截趾清創引流術。1周後，右足供血明顯改善（圖2）。1個月後，患者痊愈出院。

　　Step1 盡早明確診斷

　　患者老年男性，病情呈漸進性加重趨勢，經過2年的缺血性間歇性跛行期，轉而加重出現靜息痛、足趾壞疽，至血管外科就診時已達2年7個月餘。結合患者體征、血管影像學及血流動力學特征，診斷為2型糖尿病性足潰瘍壞疽、糖尿病周圍血管病變，糖尿病足潰瘍壞死程度為瓦格納（Wagner） 4級。

　　Step2 選擇合理治療方案

　　由於患者處於嚴重肢體缺血期，亟待解決以下4個問題：① 缺血性靜息痛；② 2型糖尿病性周圍血管閉塞性病變；③ 足部感染壞疽；④ 下肢運動功能的恢複。患者存在的高危因素：高齡、高血壓、冠心病、糖尿病。

　　治療原則 製定治療方案時應以微創、安全、有效、恢複快為原則。首先需要建立有效的術前鎮痛平台。坐骨神經阻滯能夠避免老年患者全麻後複蘇困難的窘境，也避免了抗凝治療與椎管內麻醉禁忌證之間的矛盾，是一種效果好、並發症少的鎮痛方式，同時留置微導管持續鎮痛，可明顯提高患者的依從性。

　　腔內治療優勢 對於糖尿病性周圍血管閉塞性病變，采取腔內治療可避免開放手術的缺陷（如傷口感染、愈合困難、出血、破壞側支循環等），並且具有手術時間較短、創傷小、並發症少且術後恢複快等特點。腔內治療時應盡量重建病損區域的供血動脈。

　　注意事項 對濕性壞疽患者，重建血運後應同期清創引流，防止術後感染蔓延，建議采用負壓吸引促進傷口及時愈合，愈合最佳的時間窗在術後1~3個月。術後應及早開展康複治療。

　　Step3 重視預防、轉診時機選擇和康複指導

　　隨著人口老齡化、生活方式的變化，糖尿病周圍血管病變導致缺血性糖尿病足的患者數量逐年激增。然而，由於糖尿病足患者早期病情隱蔽、高危人群預防知識匱乏、部分接診醫生對其認識不足，國內糖尿病足誤診、誤治形勢不容樂觀。重視宣教早期預防，建立社區-區域-中心醫院階梯轉診模式，刻不容緩。

　　從血管外科專業角度，我們建議：增強全科醫生糖尿病足診治意識，普及外周動脈查體技能；完善區域醫院rABI、血管彩色多普勒檢查設備，培養專業診療醫護人員；強化中心醫院糖尿病足體係化治療能力，積極開展相關技術拓展與科研攻關；重視糖尿病足治療後期的康複訓練與指導。最終形成：預防-診斷-治療-康複為主要環節的良性循環體係。患者和醫務人員正確認識糖尿病足，是及時正確就診、挽救肢體和提高生活質量的保證。

　　糖尿病足壞疽的分類

　　糖尿病足的分級

　　典型的糖尿病足壞疽分為以微血管病變為主要原因的濕性壞疽和以大血管病變為主的幹性壞疽。（莊百溪）

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　　病例點評

　　本例患者入院前，曾多次就診於內分泌科、骨科、普通外科診療，先後被診為2型糖尿病性周圍神經病變、腰椎退行性病變、腰椎管狹窄及丹毒，療效欠佳，症狀日趨加重。直至患者足趾潰破，家屬通過網絡查詢才就診於血管外科。這提示，對於老年糖尿病患者，應注意下肢血流動力學變化，盡早明確診斷，以免延誤病情。