通過控製T2DM患者多種代謝異常和高血壓，預防和延緩糖尿病的大血管病變和微血管病變、提高患者生活質量，延長患者壽命是治療T2DM的目標。
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑(SGLT2i)是一種新型的口服降糖藥物，該類藥物在國外多個國家已經上市並得到越來越廣泛的臨床應用。即將在中國上市的SGLT2i主要有達格列淨、坎格列淨和恩格列淨。考慮中國廣大醫生尚無使用該藥的經驗，故中國內分泌、心血管及腎髒領域的專家共同製定《SGLT2抑製劑臨床合理應用中國專家建議》，以指導臨床醫生和患者對該類藥物有更全麵的了解和合理使用。
SGLT2i臨床有效性
在全球範圍內，已完成的SGLT2i多項臨床研究對該類藥物的有效性與安全性進行了評價。SGLT2i降低HbA1c幅度大，約0.5%~1.0%，減輕體重1.5~3.5kg，降低SBP 3~5mmHg。與胰島素聯合使用時，還可減少每日胰島素用量大約5.9~8.7U/d。SGLT2i與常用的口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當，優於西格列汀和磺脲類藥物;有明顯的減重效果。另外，SGLT2i可降低血壓、尿酸水平，減少尿蛋白排泄，降低TG，同時升高HDL-C和LDL-C，但不增加LDL/HDL比值。
SGLT2i單獨使用時不增加低血糖發生的風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發生風險。SGLT2i其主要的不良反應為生殖泌尿道感染，多數為輕度到中度感染，抗感染治療有效。
臨床適用人群及用法
SGLT2i可應用於成人T2DM，當飲食和運動不能使血糖得到滿意控製或二甲雙胍不能耐受時，可單獨使用，也可與其他口服降糖藥物及胰島素聯合使用。由於SGLT2i的藥理作用依賴一定水平的eGFR，故對患者eGFR的要求>60或45ml/(min·1.73m2)。
美國藥品食品監督管理局(FDA)批準達格列淨、卡格列淨和恩格列淨的起始劑量分別為5mg、100mg和10mg，根據血糖控製的需求和是否耐受可調整至最大劑量10mg、300mg和25mg，每日一次口服。達格列淨和恩格列淨餐前或餐後均可服用，坎格列淨需要在第一次正餐前口服。歐洲藥物機構(EMA)推薦達格列淨的起始劑量為10mg，對於重度肝功能不全的患者可從5mg起始。美國臨床內分泌醫師協會(AACE)、美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會(ADA/EASD)指南推薦SGLT2i可單獨使用及與其他降糖藥物聯合使用。
臨床應用中安全性及處理原則
泌尿生殖道感染
為避免生殖道和泌尿道感染的發生，建議使用前詢問病史，半年內反複發生泌尿生殖感染的患者不推薦使用;在使用過程中，如果發生感染並需要抗感染治療時建議暫停SGLT2i。感染治愈後，可繼續使用。使用SGLT2i過程中，尤其是使用的第一個月，需要關注患者是否出現感染的症狀和體征。如果患者出現泌尿和生殖道感染的症狀，應就醫並作相關檢查以明確有無感染。使用SGLT2i的患者，建議注意個人外陰部衛生，適量飲水，保持小便通暢，減少感染的發生。
低血糖
SGLT2i單藥治療不增加低血糖發生風險。與二甲雙胍、二肽基肽酶-4抑製劑(DPP-4i)、TZDs等藥物聯合使用時，低血糖發生的風險也沒有明顯增加;與胰島素或磺脲類藥物聯合使用時低血糖發生風險增加。建議與胰島素或磺脲類藥物聯合使用時，注意調整胰島素或磺脲類藥物的劑量，避免低血糖發生。
DKA
在SGLT2i臨床研究中及上市後臨床應用中，曾發現發生DKA及酮症的病例，但非常少見。
使用SGLT2i時發生DKA及酮症的患者症狀不典型，血糖通常不超13.9mmoL/L，被稱之為“血糖不高的DKA”，往往不易被診斷。專家建議在使用SGLT2i期間，如果患者出現和DKA相關的症狀如腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難、需要考慮患者是否出現DKA並檢測血酮體和動脈血酸堿度以明確診斷。明確診斷為DKA的患者，應立即停用SGLT2i，並按照傳統的DKA治療程序進行治療。為減少患者在使用SGLT2i期間發生DKA的風險，建議在擇期手術、劇烈體力活動，如馬拉鬆比賽前24h停用SGLT2i，同時注意停藥後的後續效應;避免停用胰島素或過度減量;對於緊急手術或大的應激狀態，需立即停用SGLT2i，采用其他合適降糖措施;口服SGLT2i期間避免過多飲酒及極低碳水化合物飲食。目前，SGLT-2i未被批準用於T1DM。
SGLT2i在特殊人群中的使用
老年人群
SGLT2i可用於老年T2DM患者。老年患者中，在原有治療方案療效不佳的情況下加用SGLT2i，可有效降低血糖、減輕體重和降低血壓，且耐受性良好。老年患者需監測其腎功能，腎功能正常或輕度不全時，均可使用SGLT2i。
糖尿病合並肝腎功能不全者
SGLT2i在中度腎功能不全[45≤eGFR<60mL/(min·1.73m2)]的患者可減量使用。輕中度肝功能不全時也可使用。
SGLT2i在不同程度腎功能不全的T2DM患者中所進行的研究提示，輕度腎功能不全，此類藥物仍然發揮療效，並具有良好的安全性。中度腎功能不全進一步下降SGLT2i的療效，逐漸下降直至無明顯療效，但並沒有明顯的安全性的問題。起始SGLT2i治療前需檢測腎功能，並根據腎功能確認是否可以起始治療，治療過程中每年至少監測一次腎功能。治療過程中，如果同時予以影響腎功能的藥物治療其他疾病時，起始前需監測腎功能，且定期監測腎功能。當患者的腎功能逐漸下降並趨向與中度腎功能不全時，需要每年監測2~4次腎功能，同時關注泌尿道感染和血容量降低相關的不良事件。目前，在重度肝功能不全的T2DM數據有限。歐、美國家的藥物說明書中不推薦在重度肝功能不全的T2DM中使用SGLT2i。
糖尿病合並心血管疾病者
T2DM是心血管疾病的等危症，控製糖尿病患者的各種代謝危險因素如血壓、血脂等可有效降低心血管疾病的發生風險。研究表明，SGLT2i除有效降糖外，還可減輕體重，降低血壓，降低血尿酸濃度，減少蛋白尿等與心血管疾病相關的危險因素。
恩格列淨的心血管結局研究(EMPA-REGOUTCOME)已完成並發布了其研究結果。該研究中患者均為心血管疾病的高危人群。結果顯示，恩格列淨的治療與全因死亡、心血管死亡、心血管病變、心力衰竭、腎功能下降和終末期腎病發生的風險下降相關。該研究提示對於糖尿病合並心血管疾病的患者，恩格列淨具有心血管及腎髒保護作用。
T1DM、兒童青少年、孕婦和哺乳期婦女
目前，SGLT2i均沒有在T1DM中使用的適應證。已證實了SGLT2i與胰島素聯合治療T1DM的療效與安全性。兒童青少年及孕婦和哺乳期婦女中無使用SGLT2i的數據，暫不推薦在此類人群中使用。
其他
SGLT2i作為新型的口服降糖藥物，其長期使用中的安全性也需要關注。在臨床試驗和藥物上市後報告的一些不良事件，如膀胱癌、骨折、足趾截肢風險，以及急性腎損傷風險等需要在更多的臨床研究和觀察中予以進一步澄清。FDA和EMA根據不良事件報告係統的數據，已加強提醒在使用SGLT2i的過程中，注意骨折風險(坎格列淨)、足趾截肢風險(坎格列淨)及急性腎損傷風險(達格列淨，坎格列淨)。但SGLT2i和這些風險之間是否存在因果關係，仍需要進一步研究。
小結
SGLT2i是一類全新的口服降糖藥物。該類藥物降糖療效確切，無低血糖風險，減輕體重、降低血壓，可能有心血管及DN保護作用，滿足了當前糖尿病治療中部分未被滿足的需求。希望臨床醫師在使用SGLT2i治療T2DM前充分了解該類藥物的特性，在臨床應用中尚需根據每個患者的情況，平衡獲益與風險，遵照說明書正確使用，確保給患者帶來最大程度的治療獲益。
來源：中國糖尿病雜誌2016年10月第24卷第10期
