臨床上糖尿病足的診斷容易被忽視。若漏診或誤診了糖尿病足，對於治愈率、截肢率和死亡率的影響重大。
在2017年中華醫學會糖尿病學分會第二十一次全國學術會議(CDS2017)上，四川大學華西醫院糖尿病足診治中心主任冉興無教授分享了關於糖尿病足漏診、誤診等方麵的經驗教訓，極具臨床實用性。
冉興無教授
1
糖尿病足≠糖尿病+足病
目前關於糖尿病足的規範定義主要有兩個。一是世界衛生組織(WHO)的定義：與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞稱之糖尿病足;二是國際糖尿病足工作組(IWGDF)提出的定義：糖尿病足係糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創麵，而與這種創麵的病程無關。
冉興無教授認為，糖尿病足其實是一組足部綜合征，診斷時需具備三個要素：
①是糖尿病患者;
②有踝以下組織缺損或病變(潰瘍或壞疽);
③伴有一定下肢神經和/或血管病變。三者缺一不可，否則不能稱之糖尿病足。所以，糖尿病足≠糖尿病+足病。
2
小心翼翼，繞開5大漏診陷阱
糖尿病足易於漏診的疾病狀態包括：糖尿病合並慢性下肢靜脈功能不全性潰瘍、糖尿病夏科氏足病、糖尿病合並痛風結石性潰瘍、糖尿病類脂質漸近性壞死潰瘍及鈣化防禦等。
1慢性下肢靜脈功能不全性潰瘍
•定義：下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)引起的潰瘍。
•發病機製：靜脈功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高。
防漏診要點
①看症狀，主要表現下肢酸痛、沉重感、小腿疲倦、痛性痙攣、瘙癢、燒灼及緊繃感等;
②查體征，常見小腿以遠部分水腫、皮溫升高、靜脈曲張、靜脈性濕疹、色素沉著、白色瘢痕組織及潰瘍等;
③在對慢性靜脈疾病(chronic venous disease，CVD)的病情分級中(見表)，符合C4-C6等級者屬於CVI。注意，沒有皮膚表現的靜脈曲張不能診斷為CVI。
表 CVD臨床分級一覽表
分級 |
定義 |
注釋 |
C0 |
無可視或捫及的靜脈疾病的體征 |
|
C1 |
毛細血管擴張，網狀靜脈，踝部潮紅 |
毛細血管擴張為真皮內直徑＜1 mm的小靜脈，網狀靜脈為直徑≤3 mm不可捫及、擴張的皮下靜脈 |
C2 |
靜脈曲張 |
|
C3 |
水腫但無皮膚表現 |
|
C4 |
由於靜脈疾病導致的皮膚改變 |
|
C4A |
色素沉著、靜脈性濕疹或二者兼備 |
|
C4B |
脂質硬皮病、白色萎縮症或二者兼備 |
|
C5 |
潰瘍愈合伴皮膚改變 |
|
C6 |
皮膚改變伴活動性潰瘍 |
•治療：
①改變生活方式，如抬高患肢，踝關節和小腿的規律運動;
②加壓治療，如彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療;
③藥物治療，主要為靜脈活性藥物，如黃酮類(地奧司明)、七葉皂苷類(邁之靈)、香豆素類(舒洛地特)等，其它可選用的藥物還有前列腺素、己酮可可堿等;
④有創治療：硬化劑治療和手術治療。
CVI病例，下肢水腫伴潰瘍，曾作為“心功能不全”治療
CVI病例治療後效果
2糖尿病性夏科氏足
•定義：累及足和踝部骨、關節及軟組織的一種早期表現為炎症的疾病，臨床特征為關節脫位、病理性骨折以及足底結構的嚴重破壞。
•發病機製：多種因素(糖尿病周圍神經病變，自主神經病變，創傷以及骨代謝異常)相互作用引起的局部性急性炎症。
防漏診要點
①看症狀，如足部明顯紅腫、皮溫升高和僅有輕微疼痛或不適的紅斑足，典型者為舟狀足、足中部塌陷，伴或不伴足底潰瘍;
②查體征，如雙足溫差明顯，患足有正常甚至更豐富的足動脈血流，足背動脈搏動增強;
③看影像，MRI有助於早期診斷，X線表現為骨折或錯位，但診斷敏感性不高。
•治療：
①內科治療，如足部減壓，抗骨吸收(雙磷酸鹽、降鈣素)，外源性骨刺激(超聲刺激、電刺激);
②手術治療，如切除感染的骨，手術矯正等，但急性期避免。
糖尿病性夏科氏足
3糖尿病類脂質漸近性壞死
•定義：糖尿病患者脛前或足背出現大片黃棕色硬皮樣斑塊，斑塊中央可破潰形成潰瘍的疾病。
•發病機製：可能與糖尿病性微血管病變引起的血管閉塞組織壞死結締組織變性從而導致肉芽腫的形成有關，創傷也是誘因。
防漏診要點
主要抓住皮損特點，該病好發於脛、踝、足，典型皮損為圓形或橢圓形，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表麵臘樣光澤，可見毛細血管擴張，質地硬，可發展為潰瘍。診斷依賴病理檢查，多提示膠原纖維變性，粘蛋白沉積，其間有淋巴細胞等慢性炎症細胞浸潤，並有血管壁增厚。
•治療：使用延胡索酸酯類、口服己酮可可堿、局部應用粒細胞集落刺激因子以及外科皮瓣移植等治療措施相對較好。
糖尿病類脂質漸近性壞死
4糖尿病合並痛風結石性潰瘍
•定義：糖尿病患者同時合並痛風結石形成的潰瘍。
•發病機製：尿酸鹽結晶長時間引起骨關節侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關節僵硬畸形，破潰並形成瘺管。
防漏診要點
臨床特征為痛風石表麵皮膚破潰，經久不愈，潰瘍內有大量乳白色尿酸鹽結晶溢出，尿酸鹽有抑菌作用，很少發生膿腫。
•治療：
①降尿酸治療，血尿酸控製於300 μmol/L以下;
②糖尿病足規範處理措施;
③外科手術。
糖尿病合並痛風結石性潰瘍
5鈣化防禦
•定義：引起糖尿病患者血管鈣化、皮膚潰瘍、外周缺血性組織壞死的疾病。
•發病機製：尚不明確 , 可能由多種因素所致 , 如高鈣 、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。
防漏診要點
①臨床診斷標準，即慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球濾過率<15 ml/min/1.73m2的患者，存在兩個以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對治療無反應;
②不具備臨床標準時，推薦皮膚活檢，獲得病理學診斷標準，即伴皮膚或皮下脂肪內的中小動脈中膜和內彈力膜鈣化的皮膚壞死與潰瘍形成，中小動脈血管內膜增厚水腫導致管腔狹窄。
•治療：避免含鈣的磷結合製劑、維生素D類似物，采用低鈣透析液，應用硫代硫酸鈉、二磷酸鹽等藥物。
鈣化防禦病例
3
擦亮眼睛，識別3大誤診陷阱
最後，冉興無教授還介紹了容易被誤診為糖尿病足的三類疾病，主要包括：
1自身免疫性皮膚病
•壞疽性膿皮病：嗜中性粒細胞炎症性皮膚病變，50%-70%具有潛在性疾病，尤其是炎症性腸病，其診斷係排除性診斷，需給予糖皮質激素等免疫抑製劑治療。
壞疽性膿皮病病例
•冷球蛋白血症相關性血管炎：罕見，需免疫抑製劑治療。
冷球蛋白血症相關性血管炎病例，強的鬆、環磷酰胺治療前後
2感染
•真菌感染：糖尿病患者發生率8%，足部真菌塗片可見真菌孢子。需給予抗真菌治療。
真菌病例
•結核感染：糖尿病伴結核潰瘍者不發生在壓力大的部位，皮損膿液中可分離出結核杆菌，除糖尿病足潰瘍的規範化處理，需抗癆藥治療。
糖尿病伴結核性潰瘍
3腫瘤性疾病
主要包括糖尿病伴足部基地細胞癌、皮膚鱗癌和黑色素瘤。
糖尿病伴腫瘤
最後，冉興無教授對避免糖尿病足診斷陷阱，提出三點建議：
•糖尿病患者足部皮膚潰瘍診斷時不要先入為主，把足部病變都當做糖尿病足病;
•長期治療而不能愈合的潰瘍，要及時分析病因，必要時病理檢查;
•診治中提倡多學科合作。
