自2003年起，中國2型糖尿病防治指南每3-4年進行更新，此次2017版指南中糖尿病神經病變部分有何更新?請聽指南主要執筆者之一中華醫學會糖尿病學分會常委、神經並發症學組組長、鄭州頤和醫院院長趙誌剛教授在CDS2017大會上的全麵解讀。
趙誌剛教授共從糖尿病神經病變的概述、糖尿病周圍神經病變的分型、診斷、管理和治療等幾方麵對新版指南進行了全麵介紹。
圖：趙誌剛教授
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糖尿病神經病變概念變了!
糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性並發症之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，以後者多見。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的病程、血糖控製不佳等相關。
2017年新指南中，概念更簡練，去掉了證據含糊的流行病學內容，強調了良好的血糖控製可延緩糖尿病神經病變發生發展的治療學內容。
糖尿病神經病變概念：
1.糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦幹、脊髓1級運動神經元及其神經纖維的損傷;
2.糖尿病周圍神經病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的症狀和(或)體征，如糖尿病遠端對稱性多發性神經病變(DSPN)是具有代表性的糖尿病神經病變;
3.無症狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查或神經電生理檢查方可診斷。
表1：CDS指南與ADA指南關於糖尿病神經病變定義的比較
趙教授等人在2016年發表的“全國糖尿病神經病變篩查研究”顯示，糖尿病神經病變患者內以2型糖尿病患者居多，占95.8%，確診比例為52.97%，符合臨床診斷的有58.61%，疑似62.97%，亞臨床表現的為8.5%。初步診斷為疑似的患者，最終診斷轉化為確診的比例為59.02%;初步診斷為臨床診斷的患者，最終診斷轉化為確診的比例為86.81%。
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糖尿病周圍神經病變(DPN)分型
DPN包含脊神經、顱神經及植物神經病變，分型及相應的臨床特征見下表。趙教授強調，近端運動神經病變既往難以診斷，但近些年由於檢查方法的進步診斷率有所提高，通過行肌電圖檢查，神經根在肢體上的相應支配肌肉出現纖顫、正銳波可確診。
表2：DPN分型
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DPN診斷
1糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的診斷
診斷標準：臨床診斷為DPN
①明確的糖尿病病史;
②診斷糖尿病時或之後出現的神經病變;
③臨床表現和體征與DPN的表現相符;
④有臨床症狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任1項異常;無臨床症狀者，5項檢查中任2項異常;
⑤排除其他病因引起的神經病變。
趙教授強調，DPN的5項篩查可簡化為3項組合(踝反射、震動覺、溫度覺)，其敏感性和特異性效果等同。
DPN診斷的流程圖如下：
糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的診斷分層如下。其中，疑似或臨床診斷的標準更適用於基層醫生篩查用。篩查的時機和頻率為：2型糖尿病診斷時、1型糖尿病在診斷後5年至少每年篩查1次。
表3：糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的診斷分層
需要排除的診斷有：
■頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性病變);
■腦梗死;
■格林-巴利綜合征;
■嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等;
■鑒別化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷;
以上檢查均不能確診，可做神經肌電圖檢查。
2糖尿病自主神經病變的分類、表現及需要做的檢查如下：
表4：糖尿病自主神經病變的特征
3自主神經病變的治療：
(1)勃起功能的治療;
(2)控製其他危險因素如高血壓和高脂血症可改善病情;
(3)藥物治療主要為磷酸二酯酶5型抑製劑，可作為一線治療;經尿道前列腺素、海綿體內注射、真空裝置和陰莖假體可以改善病人的生活質量。
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管理和治療
■糖尿病神經病變的預防
(1)良好控製血糖，糾正血脂異常，控製高血壓;
(2)足部護理：周圍神經病變的患者應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發生。
■針對病因治療
(1)抗氧化應激，如硫辛酸等;
(2)改善微循環，如前列腺素E1、貝前列腺素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等;
(3)改善代謝紊亂，如醛糖還原酶抑製劑依帕司他等。
■針對神經病變的發病機製治療
(1)血糖控製：積極嚴格地控製高血糖並保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。開始越早，治療效果越明顯;
(2)神經修複如甲鈷胺、生長因子等;
(3)其他，如神經營養，包括神經營養因子、肌醇、神經節苷脂和亞麻酸等。
■疼痛管理，自主神經病變的治療
(1)抗驚厥藥，如普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等;
(2)抗抑鬱藥，如度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普蘭等;
(3)阿片類藥物(曲馬多和羥考酮)和辣椒素(capsaicn)等。
