11月24日默克分論壇上，重慶醫科大學附屬第一醫院李啟富教授擔任主席，特邀空軍軍醫大學西京醫院姬秋和教授、天津醫科大學代謝病醫院陳莉明教授和沈陽藥科大學付強教授發表精彩演講，針對我國2型糖尿病(T2DM)管理策略進行了積極探討。現摘編重點內容，與讀者共享。
李啟富教授主持
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中國證據論降糖治療策略
姬秋和教授首先回顧了經典降糖藥物二甲雙胍的全球臨床證據，該藥從臨床首次使用至今已有60年曆史，積累了豐富的循證醫學證據。近年來，由中國研究者主導的二甲雙胍新證據迭出，為其臨床使用和治療時機提供了指導。現將主要證據及其要點概括如下：
(1)二甲雙胍是T2DM患者的一線首選用藥：為減少胃腸道不良反應，二甲雙胍應從小劑量起始，逐漸增至最佳有效劑量2000 mg/d。
(2)二甲雙胍單藥2000mg治療3個月血糖仍未達標是加用第二種降糖藥物的最佳時機：多項研究結果表明，二甲雙胍單藥足量與二甲雙胍不足量或足量聯合DPP-4抑製劑降糖療效相當(圖1)[1]，而二甲雙胍單藥足量日治療費用更低。在考慮聯合治療時，首先應明確，如無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病治療方案中，並在患者可耐受情況下使用最佳有效劑量2000 mg/d，如單藥足量治療3個月血糖仍未達標時，可加用第二種降糖藥物。
圖1. 二甲雙胍單藥足量治療與二甲雙胍足量起始聯合DPP-4抑製劑療效相當
(3)格華止®XR(緩釋片)一天一次降糖療效強：CONSENT研究證實，在中國新診斷T2DM患者中，一天一次格華止®XR(緩釋片)降糖療效非劣於一天多次格華止®普通片，治療16周降低HbA1c約1.6%，HbA1c<7%達標率為69.8%，依從性高達96.6%(圖2)[3]。研究中，一部分對普通片不耐受的患者轉換為緩釋片治療後，胃腸道不良事件發生率顯著降低。
圖2.一天一次二甲雙胍緩釋片降糖療效非劣於一天多次二甲雙胍普通片
(4)心血管獲益明確：SPREAD研究顯示，二甲雙胍治療我國合並冠心病的T2DM患者較格列吡嗪可降低複合心血管事件風險46%(P=0.026)，並具長期獲益[4]。
姬教授最後強調，落實規範化診療、遵循指南治療有利於改善臨床結局，減少糖尿病並發症。二甲雙胍仍是我國指南/共識推薦治療T2DM的一線、首選、全程用藥，尤其注意應在單藥足量(2000 mg/d)治療血糖3個月仍不達標時再起始聯合治療。
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格華止®XR的創新緩釋技術成就優異臨床療效
付強教授從藥物研發的角度介紹了格華止®XR的創新緩釋技術。他指出，設計緩釋劑型需要考慮藥物胃腸吸收、藥理學和藥效學性質等因素。高水溶性、吸收窗窄是二甲雙胍胃腸道不適和每日使用次數多的原因，同時也限製了常規緩釋技術的應用。相較於二甲雙胍普通片，二甲雙胍腸溶片雖可降低胃腸反應，但因在小腸才開始崩解釋放，在吸收窗內停留時間過短，導致藥物有效吸收大大減少。
格華止®XR采用獨特的創新緩釋技術——GSD雙相控釋係統，該技術獲美國、歐洲和中國專利，基於二甲雙胍代謝特點設計，由兩大部分組成：外相結構遇水膨脹，可延長胃停留時間;內相結構包裹二甲雙胍有效成分，可控製藥物緩慢釋放，減少胃腸道刺激，且長時間維持治療血藥濃度。獨特的緩釋劑型使格華止®XR較國產緩釋片更具優勢：體外釋放試驗結果顯示，其體外釋放度優於國產二甲雙胍緩釋片(圖3)[1]。
圖3. 原研二甲雙胍緩釋片體外釋放度優於國產緩釋片
正是由於其專利技術和優秀品質，在2017年6月國家公布鹽酸二甲雙胍緩釋片仿製藥參比製劑目錄中，格華止®XR當之無愧地成為唯一的二甲雙胍緩釋片參比劑。付教授最後強調，原研藥與仿製藥在生產體係的各環節均有差別，中國緩控釋劑部分仿製品仍有待進行藥物一致性評價。
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糖尿病微血管病變：剩留風險知多少?
陳莉明教授探討了糖尿病微血管病變管理的盲區——剩留風險。她指出，降糖聯合降壓、調脂等多因素幹預應貫穿糖尿病始終，但並不能完全阻止糖尿病微血管病變發生發展，還應重視綜合治療後仍存在的微血管剩留風險。從分子機製來看，慢性高血糖引起氧化應激、炎症及血管內皮生長因子(VEGF)表達增加，損傷微血管，破壞血管通透性，導致視網膜新生血管形成、腎髒尿白蛋白排泄增加，促使糖尿病微血管病變發生發展。因此，一旦診斷糖尿病微血管病變，應在綜合治療基礎上盡早啟動保護微血管的治療。
羥苯磺酸鈣可抑製氧化應激、減輕炎症並降低VEGF表達，改善血管通透性，保護微血管，改善微循環。隨機雙盲研究顯示，早期糖尿病視網膜病變患者應用羥苯磺酸鈣治療24個月，可顯著降低後玻璃體穿透率(PVPR)，減少血管滲漏，且該作用獨立於血糖控製(圖4)[6]。中國研究證實，羥苯磺酸鈣治療早期糖尿病腎病患者12周可顯著減少尿白蛋白排泄，治療90天後微量蛋白尿90%恢複正常[7]。基於機製與循證，羥苯磺酸鈣可有效改善糖尿病微血管病變，有利於控製微血管剩留風險。
圖4. 無論血糖控製水平如何，羥苯磺酸鈣治療早期糖尿病視網膜病變均顯著減少血管滲漏
結 語
本次論壇對T2DM管理策略進行了全麵、深入探討，二甲雙胍仍是我國T2DM治療的一線首選和全程用藥，其最佳有效劑量(2000 mg/d)可使患者獲益獲益最大化，在二甲雙胍單藥足量基礎上血糖仍不達標者加用其他藥物聯合治療。格華止®XR采用創新工藝，是高品質二甲雙胍緩釋片的優選，為我國糖尿病患者二甲雙胍治療提供了更好選擇。在糖尿病微血管病變防治方麵，早期應用羥苯磺酸鈣可通過改善微循環延緩疾病進展，控製微血管剩留風險。
參考文獻
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