糖尿病教育管理這一劑良方，從此有據可依!

2017年11月23日中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組在重慶正式發布《中國2型糖尿病自我管理處方專家共識》(2017年)試行版，中國糖尿病教育管理的處方化從此有據可依。發布會由安徽省衛計委內分泌代謝病質控中心主任、安徽醫科大學附屬第一醫院章秋教授主持，現場部分撰寫專家和教育者代表出席參與。

中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組組長、北京大學第一醫院郭曉蕙教授在發布會現場簡要介紹了編撰過程，共識彙集數十位跨專業的專家組、曆經長達1年的修訂論證，她重點指出，麵對我們國家糖尿病高發病率、低達標率的嚴峻形勢，糖尿病教育管理的有效性已經得到廣泛認可，但是如何通過有效的管理，真正支持病人實現生活方式轉變一直是最大的難題。

郭曉蕙教授強調：“我國糖尿病教育管理的體係雖然經過十年發展，已經出具水準，但仍存在教育內容單調、以文字知識為主、講者隨意性強、缺乏係統評估和隨訪、教育與行為改變脫節、脫離病人生活需求等一係列關鍵問題。”

北京大學第一醫院郭曉蕙教授

這是以中國糖尿病領域專業指南為依據製定的，結合病人的病程、病情和行為改變特點等，兼具科學性和個性化，全麵涵蓋了自我管理處方定義、理論依據、內容、形式、實踐流程、應用時機、團隊與技術這7個方麵，為中國糖尿病教育者提供了一個規範的病人教育管理工具，東南大學附屬中大醫院孫子林教授詳細介紹了共識的具體內容，小編選取了其中的4點進行整理，以饗讀者。

東南大學附屬中大醫院孫子林教授

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什麼是自我管理處方?

自我管理處方是將2型糖尿病全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體的糖尿病個體化教育管理工具(DSME/S Patient-Centered Care Toolkit)，且隨著處方的實施和不斷改進，能將DSME/S延續並形成糖尿病教育管理持續支持的行為改變閉環。孫子林教授認為，自我管理處方，既是DSME的實踐工具，也是DSME/S的支持形式之一。

自我管理處方的製定和實施，應該由有資質的糖尿病教育者或教育護士主導，並且處方藥根據患者實際情況和需求不斷優化，具有綜合化、個體化、易操作、可持續改進的特點，是協助醫務人員實施糖尿病教育管理與支持以及指導糖尿病患者行為改變的實操性工具。

孫子林教授強調：“自我管理處方以DSME/S為基礎，同時加入了健康管理與行為改變的理論”。

自我管理處方囊括了糖尿病教育管理的多方麵內容，包括：綜合評估、個性化控製目標、情緒管理自我監測、飲食管理、運動管理、用藥管理、糖尿病並發症篩查、衛生資源支持、胰島素注射技術等。

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自我管理處方的形式是什麼樣的?

自我管理處方的形式可根據各醫療機構的條件選擇使用電子式或非電子式。

1.非電子式：將處方必須要素製成固定模版，製定時隻需填寫並打印。紙曆處方最好患者和醫務人員各保留一份，便於處方執行的跟蹤和優化。

2.電子式：借助網絡智能糖尿病管理平台的患者信息收集模塊、數據評估與智能分析模塊、醫務人員製定處方方案模塊來實現處方製定。患者的信息記錄和儲存實現電子化，醫務人員填寫和製定處方的方案也能夠被存儲，供後期的修改和優化。智能化設計的軟件係統可以輔助醫務人員分析，智能生成相應的處方案，節省醫務人員處方製定時間等。

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自我管理處方如何實施?

國內外研究證明，對患者進行糖尿病自我管理教育，包括健康飲食、規律運動、正確服藥、充足的社會支持等，能提高患者對飲食控製、血糖監測、檢査足部的依從性，有效降低患者的體重、血糖、糖化血紅蛋白，提高生活質量。

中華醫學會糖尿病學會等學術組織積極推動各級醫療機構普及糖尿病教育，有些地區糖尿病自我管理教育/支持(DSME/S)現已被納入到醫療門診及社區衛生服務中心常規診療項目。

實施自我管理處方關鍵是與患者及其家屬建立夥伴關係，在充分評估的基礎上，幫助患者認識自身的問題，製定一份適合患者的切實可行的目標、措施和行動計劃，同時為患者提供可利用資源的長期支持。

自我管理處方的實施流程

首先，糖尿病教育者接受由其他醫務人員轉診來的患者。

其次，教育者全麵評估患者相關的知識與技能。

其三，為患者製定自我管理處方和行動計劃最後，根據個體需要進行跟蹤隨訪，填寫患者自我管理行動反饋表。按照每3個月訪視一次，評估患者的行為改變情況。必要時調整行動目標和計劃。

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什麼時候是自我管理處方的最佳時機?

DSME/S是促進糖尿病自我保健知識、技能和能力的一個持續性過程。2015年發表的聯合立場聲明中強調了評估、實施、調整DSME/S的4個關鍵時機，包括確診時、年度教育、出現影響自我管理新的複雜影響因素時、管理方案發生

改變時。這4個關鍵時機也應該是自我管理處方的評估、製定和修改的重要標

誌，建議如下：

1.確診時：為新確診的糖尿病患者製定自我管理處方之前應進行全麵的自我管理能力及其影響因素(如文化因素、健康信仰、經濟狀況、讀寫能力等)的評估，關注並解答糖尿病診斷相關問題並給予情感支持。自我管理處方內容包括個性化自我管理方案、治療及自我管理的目標、突發情況的解決方法(如用藥安全相關、低血糖處理等)、教育和支持的資源獲取建議(如飲食指南、糖尿病學習網站、糖尿病論壇、醫院的就診和科室信息等)。

2.年度評估時：對患者的自我管理、解決問題的能力進行審查與評估，關注和解決患者所麵臨的問題，積極根據患者的需要調整治療方案。內容包括回顧再評估糖尿病知識、技能及行為、體重的變化和管理、調整或強化自我管理的目標、增加並發症及生活質量改善相關的教育指導。

3.出現影響自我管理新的複雜因素時：指出現新的健康狀況如腎髒疾病、卒中及需要複雜藥物出現身體機能受限如視力受損、移動受限;出現情感因素如焦慮和抑鬱;出現基本生活需求如食物獲取和經濟能力有限時。需要及時調整自我管理處方，調整內容包括個性化的行為改變及健康應對的策略、增加所需要的特殊自我護理技能，以延緩糖尿病並發症進展及預防新的並發症發生。必要時提供糖尿病困擾和抑鬱相關的情感支持。

4.管理方案發生改變時：生活環境改變如住院患者出院、年齡相關因素變化如出現認知功能和自我管理障礙等問題。此時在建立新的管理方案之前，自我管

理處方需要包含與糖尿病管理團隊中的其他成員溝通，為患者製定糖尿病管

理方案過渡計劃，後期再製定新的管理方案和教育支持計劃。