“代謝指數”新鮮出爐，預測中國人3年內心血管疾病發生概率成為可能。作為“代謝指數”中可以改變的4項代謝綜合征組分——血糖、血壓、血脂、體重，如何用一招就能搞定?5分鍾讀完這篇文章就有答案了!

1

新鮮出爐的“代謝指數”長啥樣?

11月23日，中華醫學會糖尿病學分會第二十一次全國學術會議(CDS2017)在重慶盛大召開。在開幕式上，中國工程院院士、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長寧光教授發布了與臨床醫生和普通公眾均密切相關的中國人“代謝指數”，受到參會者甚至是全社會的關注。

2017CDS大會現場

“代謝指數”的全稱是“瑞寧預糖”中國代謝疾病健康指數，普通中國成年人隻需要輸入2項基本信息(性別、年齡)以及4項代謝綜合征組分(血壓、血糖、血脂、體重)，即可計算代謝性疾病指數(滿分100分)，用以評估3年內發生心血管病的概率()。

2

一招直擊“代謝指數”4大核心要素

眾所周知，“代謝指數”中的年齡和性別無法更改，而血糖、血壓、血脂和體重等4項代謝綜合征組分卻是可以通過生活方式幹預和(或)藥物治療來改善。那麼問題來了?如何簡單有效地改善這些因素，甚至隻用一招?慶幸的是，當前研究證實確實有一類藥物能擔此大任，今天我們就介紹這類藥物的代表，全球首個上市的鈉葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT2)抑製劑——達格列淨。

降糖

達格列淨強效降糖，24周HbA1c較基線降1.5%

高血糖時，腎小管SGLT2表達升高，腎糖閾升高，葡萄糖重吸收增加，結果進一步升高了血糖。SGLT2抑製劑能夠通過選擇性抑製腎髒近曲小管葡萄糖的重吸收從而增加葡萄糖排出，直接緩解葡萄糖毒性。這一獨特機製完全不依賴於胰島素和β細胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機製互補，可以應用於病程的不同階段，且對難治性2型糖尿病患者也有療效。

一項在未服用藥物治療的2型糖尿病患者中開展的雙盲研究結果表明，達格列淨(10 mg/d)與緩釋二甲雙胍(2000 mg/d)降低糖化血紅蛋白(HbA1c)的效果相當，24周HbA1c較基線降1.5%(圖1)，且達格列淨降低空腹血糖(FPG)的作用優於二甲雙胍[1]。中國注冊研究顯示，對初治2型糖尿病患者初始應用達格列淨(10 mg)24周，較基線降低糖化血紅蛋白(HbA1c)達1.16%， FPG和餐後2小時血糖(2h-PPG)分別為 1.9 mmol/L和3.01 mmol/L[2]。

圖1 達格列淨與二甲雙胍在24周的降糖效果相當

減重

達格列淨助力體重管理，超過30%的患者體重降幅大於5%

達格列淨排出尿糖利於打破能量平衡(排出>攝入)，實現減輕體重的作用。研究顯示，在中國人群中，達格列淨單藥減輕體重2.33 kg，超過30%的患者體重降幅>5%(圖2)[2]。薈萃分析顯示，達格列淨減重效果與胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑相似，減重作用與基線體重相關，基線越大減重越多，不會導致體重過度減輕。

圖2 達格列淨減重效果優越

降壓

達格列淨助力血壓管理，降壓藥基礎上最大降幅可達6 mmHg

達格列淨通過滲透性利尿、利鈉等多重機製實現對血壓的改善，平均降壓幅度為3~6 mmHg。在已經使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEi)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯合另一種降壓藥基礎上，達格列淨能額外降低收縮壓達4.3 mmHg，這一作用在聯用β受體阻斷劑的亞組最為明顯，降幅達6 mmHg(圖3)。

圖3 達格列淨在降壓藥基礎上的額外降壓作用

降壓對糖尿病患者有什麼意義?多年前有一項薈萃分析探討了強化降糖對心血管預後及死亡的影響。該薈萃分析入選5項前瞻性隨機對照研究(包括UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT及ACCORD)中3.3萬例2型糖尿病患者，治療5年後的結果顯示，收縮壓每降低4 mmHg，心血管事件減少12.5%，而HbA1c每下降0.9%，心血管事件減少2.9%，提示強化降糖帶來的心血管益處相對有限，但強效降壓能更有效降低心血管風險。

血脂

多方位改善血脂譜，爭議問題進一步明確

2013年，在美國糖尿病學會(ADA)科學年會上有一項研究對應用達格列淨102周後的血脂情況進行了分析(圖4)，不難看出，達格列淨對血脂的多個參數均有影響[3]。該藥在顯著降低遊離脂肪酸(FFA)和甘油三酯(TG)的同時, 還升高了高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。這些益處不容置疑，但達格列淨輕度升高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的結果卻產生了一些隱憂。升高LDL-C是一個偶然現象還是一個必然現象?這一現象究竟會對預後產生哪些影響?

圖4 達格列淨對脂代謝各參數的影響

今年新發表的一項單中心、開放性、隨機、前瞻性研究試圖深入探討達格列淨對LDL-C的影響[4]。該研究納入80例服用口服降糖藥(磺脲類、二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑製劑)的2型糖尿病患者，分別加用達格列淨(n=40)和西格列汀(n=40)治療12周，采用均相分析法測定治療前後小而密的LDL-C(sd LDL-C)、大而輕的LDL-C(lb LDL-C)、HDL2-C和HDL3-C的水平。

結果顯示，達格列淨治療12周後，總LDL-C無顯著變化，sd LDL-C顯著降低而Ib LDL-C顯著升高(圖5)。雖然sd LDL-C和Ib LDL-C同屬LDL-C家族，但前者易導致動脈粥樣硬化，使冠狀動脈疾病風險增加3倍，後者是心血管死亡的負相關因素，兩者作用截然相反。

更值得一提的是，即使在LDL-C水平升高的亞組，達格列淨治療仍能顯著降低sd LDL-C，同時顯著增加Ib LDL-C水平(圖6)，對心血管預後產生有益的影響。

圖5 達格列淨治療12周後，總LDL-C無顯著變化，sd LDL-C顯著降低而Ib LDL-C顯著升高

圖6 即使在LDL-C水平升高的亞組，達格列淨治療仍能顯著降低sd LDL-C，同時顯著增加Ib LDL-C水平

血壓、血糖、血脂、體重的改善表麵上隻是一個數值的變化，更重要的在於心血管獲益的實現，否則這些危險因素的控製缺乏了最根本的意義。達格列淨有效改善血糖、血壓、體重和血脂4大危險因素，在CVD REAL真實世界研究中，以達格列淨為代表的SGLT2抑製劑治療患者的全因死亡、心衰住院和MACE風險分別降低51%、39%和22%，強有力地驗證了達格列淨的價值(圖7)[5]。

圖7 達格列淨的心血管獲益

總之，達格列淨對代謝綜合征的4大因素——血糖、血壓、體重和血脂都有改善作用，而且這些改善作用能轉化為心血管獲益，為遏製心血管代謝性疾病的上升勢頭提供有力的支持。

參考文獻：

1.RR Henry. Int J Clin Pract. 2012; 66 (5): 446–456.

2.LN Ji, et al. Clin Ther. 2014 ;36(1):84-100.

3.Hardy E et al. ADA 2013; Poster #1188.

4.Hayashi T,et al. Cardiovasc Diabetol. 2017 Jan 13;16(1):8.

5.Kosiborod M, et al. Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259.