裏斯本時間9月13日上午，第53屆歐洲糖尿病學會年會(EASD2017)正式發布了TOSCA.IT研究結果(點擊查看詳細內容)，表明經過二甲雙胍治療後血糖未達標的2型糖尿病患者，聯合應用磺脲類藥物(格列齊特或格列美脲)或吡格列酮對受試者心血管預後的影響無差異。
研究回顧
本研究共納入3028例50-75歲、病程至少2年、應用二甲雙胍單藥治療至少2個月且HbA1c7.0%~9.0%的2型糖尿病患者，在二甲雙胍治療基礎上隨機加用吡格列酮或磺脲類降糖藥(98%的患者服用格列齊特或格列美脲)。主要終點為由全因死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中和非擇期血運重建所組成的複合終點。中位數隨訪時間57個月。本研究通過頭對頭比較的方式，探討了吡格列酮與磺脲類藥物的心血管效應，因而具有重要臨床指導價值。
研究結果表明，磺脲類藥物治療組與吡格列酮治療組患者主要終點事件發生率無顯著差異(均為1.5例/100人·年)，兩組間心衰、膀胱癌、骨折發生率亦無明顯差異，但吡格列酮組患者低血糖事件發生率顯著降低。本研究結果表明，對於二甲雙胍單藥治療效果欠佳的2型糖尿病患者，加用磺脲類藥物(格列齊特或格列美脲)或吡格列酮對心血管終點事件發生率的影響無明顯差異。基於本研究結果，可以認為格列齊特、格列美脲或吡格列酮均可作為二甲雙胍療效欠佳的患者的二線藥物。
研究的意義與啟示
近年來，雖然一些觀察性研究提示磺脲類藥物可能對糖尿病患者心血管結局存在不利影響，而吡格列酮可能通過改善胰島素抵抗對心血管係統發揮有益作用，但TOSCA研究通過隨機化、頭對頭比較的研究設計證明這兩類藥物具有相同的心血管效應。這一結果無疑可以作為磺脲類藥物的一支強心劑。對於吡格列酮而言，這個結果有些意外。IRIS研究發現，既往有卒中/TIA病史的胰島素抵抗患者應用吡格列酮可以顯著降低卒中複發與心肌梗死風險。由於胰島素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理機製，因此有理由推測TOSCA研究受試者應用吡格列酮可以減少大血管並發症的發生，但本研究結果卻未能證實這一推測。
自上市伊始，噻唑烷二酮類藥物便曆盡坎坷。從文迪雅被限製應用到死而複生，再到艾可拓的致癌風波和武田公司被重罰，可謂命運多舛。在臨床研究方麵，此類藥物一直未能得出清晰結論。PROactive研究顯示，伴大血管並發症的2型糖尿病患者，在常規治療基礎上加用吡格列酮或安慰劑治療，對複合終點事件發生率無差異，但能降低由全因死亡、心肌梗死與卒中組成的次要終點的發生率;RECORD研究發現，經過二甲雙胍或磺脲類藥物充分治療後血糖不能達標者，在二甲雙胍或磺脲治療基礎上加用羅格列酮，或聯合應用二甲雙胍與磺脲類藥物，對複合心血管終點事件發生率無影響;BARI 2D研究對象為伴冠心病的糖尿病患者，比較應用胰島素增敏劑(二甲雙胍或噻唑烷二酮)或胰島素治療可否延緩或阻止冠狀動脈粥樣硬化病變的發展，結果表明胰島素增敏劑治療組與胰島素治療組主要終點發生率無明顯差異，但與磺脲、格列奈或胰島素相比,胰島素增敏劑能夠更為有效的降低糖尿病患者外周動脈疾病風險。
基於現有研究結果，可以認為噻唑烷二酮治療對於2型糖尿病患者大血管並發症的影響尚待進一步論證。但從作用機製而論，此類藥物通過改善胰島素抵抗完全有可能對糖尿病與心血管病發揮有益作用，今後的研究方向應該是如何甄別出可以獲益的潛在對象。
主任醫師，教授，醫學博士，博士生導師。河北省人民醫院副院長，兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委(兼高血壓工作委員會副主委)、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中華醫學會老年醫學分會委員、中國老年醫學學會高血壓分會副會長、河北省醫學會老年醫學分會主委、河北省醫師協會高血壓分會主委。《中華內科雜誌》、《中華老年醫學雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華全科醫師雜誌》編委，《中華高血壓雜誌》與《中國心血管雜誌》常務編委。
