糖尿病合並冠心病多表現為無症狀冠心病，糖尿病伴發的心血管疾病是臨床極常見的。糖尿病合並冠心病特有的臨床特點有哪些?糖尿病導致的無症狀心肌缺血的可能機製又有哪些?
一、病情介紹
患者男性，80歲。
主訴：間斷胸痛5年加重一周。
現病史：患者於2005年9月初無明顯誘因感胸痛，呈刀絞樣，無胸悶、氣短、出汗、心悸、惡心、嘔吐等，休息2～3分鍾後可自行緩解，患者未重視，亦未進一步檢查及治療。胸痛症狀間斷出現，與勞累、情緒激動相關，症狀發作性質、持續時間、緩解方式同前。曾就診於本院心內科門診行心電圖檢查示“V1～V6廣泛胸前導聯ST-T改變”，診斷為“冠心病，不穩定型心絞痛”，院外服用“阿司匹林，阿托伐他汀鈣片”等藥物，病情相對平穩。一周前無明顯誘因胸痛症狀再次出現，仍無心悸、氣短、出汗等，休息2～3分鍾後可緩解，自覺發作較前頻繁，為求進一步診治收入院。患者自發病以來，精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，體重無明顯改變。
既往史：發現“高血壓”20餘年，血壓最高為160/100mmHg，規律服用“尼群地平10mg，2次/日”降壓治療，血壓維持在140/80mmHg。發現“糖尿病”5年餘，空腹血糖最高為7mmol/L，餐後2小時最高為17mmol/L，規律服用“格列美脲，羅格列酮”治療，自述血糖控製良好。“椎-基底動脈供血不足”病史5年餘，日常生活中間斷有頭暈發作，多次在本院神經內科治療。發現“右上縱隔占位”25年，定期複查無明顯改變。否認“肝炎”、“結核”等傳染病病史，否認手術史、外傷史、輸血史，否認藥物及食物過敏史。平時飲食規律，否認挑食及嗜食異物史。
查體：T 36.0℃，P 60次/分，R 16次/分，BP 130/90mmHg，H 170cm，W 73kg。發育正常，營養良好，緊張麵容，神清語利，精神智能正常，查體合作。全身未觸及腫大淋巴結，皮膚黏膜無皮疹、黃染。唇紅，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及幹、濕囉音。心尖搏動點位於左鎖骨中線內側0.5cm處，心率60次/分，律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。肢體感覺、肌力、深淺反射正常，雙側巴氏征、布氏征均為陰性。
輔助檢查：
入院後心電圖示：竇性心律，電軸不偏，ST-T改變。
肌鈣蛋白：0.6ng/ml。
化驗：心肌酶、肝腎功能、電解質、血脂、空腹血糖、血尿常規、血凝係列、腫瘤係列、甲狀腺功能係列、糖化血紅蛋白等均大致正常。
腎係列：血β2-微球蛋白2.59mg/L，尿β2-微球蛋白0.36mg/L，尿α1-微球蛋白30.34mg/ L，免疫球蛋白11.13mg/L，白蛋白19.93mg/L。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病
急性非ST段抬高型心肌梗死
KillipⅠ級
2型糖尿病
高血壓2級(極高危組)
椎-基底動脈供血不足
右上縱隔占位
二、病例分析
(一)病例特點
1. 患者老年，男性，既往5年間斷胸痛發作，一周以來加重。
2. 患者近5年間斷感胸痛，呈刀絞樣，無胸悶、氣短、出汗、心悸、惡心、嘔吐等，休息後可緩解。胸痛症狀出現，與勞累、情緒激動相關，症狀發作性質、持續時間、緩解方式無改變。曾就診於本院心內科門診行心電圖檢查示“V1～V6廣泛胸前導聯ST-T改變”，診斷為“冠心病，不穩定型心絞痛”，院外服用“阿司匹林，阿托伐他汀鈣片”等藥物，病情相對平穩。一周前無明顯誘因胸痛症狀發作較前頻繁。既往有“高血壓”、“糖尿病”及“椎-基底動脈供血不足”病史。入院後查心電圖、肌鈣蛋白、腎係列等指標異常，查體無明顯陽性體征。
(二)明確的診斷及依據
根據患者的病史、症狀、體征、輔助檢查考慮：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ級，2型糖尿病，高血壓2級(極高危組)，椎-基底動脈供血不足，右上縱隔占位。
(三)鑒別診斷
1. 不穩定型心絞痛
是常見的冠狀動脈性心髒病的一型，以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的部位主要在胸骨體中段或上段之後可波及心前區，有手掌大小範圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。胸痛性質常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀紮樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺，有些患者僅覺胸悶不適不認為有痛。發作時患者往往被迫停止正在進行的活動，直至症狀緩解。發作常由體力勞動或情緒激動所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發。疼痛多發生於勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之後。疼痛出現後常逐步加重，然後在3～5分鍾內漸消失，可數天或數星期發作一次，亦可一日內多次發作。疼痛一般在停止原來誘發症狀的活動後即可緩解，舌下含用硝酸甘油也能在幾分鍾內使之緩解，平時一般無異常體征。心絞痛發作時絕大多數患者可出現暫時性心肌缺血引起的ST段移位。心電圖負荷實驗、心電圖連續動態監測、放射性核素檢查可輔助診斷，冠狀動脈造影可確診，實驗室檢查心肌壞死標誌物如肌鈣蛋白在正常範圍。該患者胸痛發作的特點符合不穩定型心絞痛，但入院查肌鈣蛋白明顯增高，強化抗心肌缺血治療效果一般，故目前不支持此診斷。
2. 高血壓心髒病
是由於血壓長期升高使左心室負荷逐漸加重，左心室因代償而逐漸肥厚和擴張形成的器質性心髒病。高血壓心髒病一般出現在高血壓起病數年至十餘年後，根據心功能變化情況可分為心功能代償期和心功能失代償期。在心功能代償期，病人可無明顯自覺症狀，但在心功能失代償期，則逐漸出現左心衰竭的症狀，開始時僅在勞累、飽食或說話過多時感心悸、氣喘、咳嗽，以後症狀逐漸加重，上述症狀呈陣發性發作，多表現為夜間陣發性呼吸困難並痰中帶血，嚴重時可發生急性肺水腫。心電圖提示：左心室肥厚。典型的高血壓心髒病胸片提示：主動脈除擴張外，主動脈延伸迂曲，主動脈弓上緣可達或超過胸鎖關節水平，主動脈結明顯向左突出，心腰顯示凹陷，成為典型的“主動脈型心”。超聲心動圖可探查各心腔大小，測量室壁厚度，對高血壓心髒病的診斷及治療療效監測有重要價值。該患者以活動後胸痛為主要不適主述，既往有高血壓史多年，但自述血壓控製尚可，且無活動後心悸、氣短等不適，結合胸片及超聲心動圖結果，該患者目前無明確的臨床表現及輔助檢查支持此診斷。
三、該患者存在的問題
老年人全身各器官組織老化、感覺遲鈍，對疼痛敏感性降低，症狀往往比實際病變輕，鑒於此，老年患者出現諸如牙痛、咽喉痛、關節痛及原因不明的不適時，應及時就診，以免貽誤最佳治療時機。該患者有反複心絞痛發作，入院後化驗證實為急性心肌梗死，給予強化抗凝，抗血小板聚集、調脂、穩定血管內皮、擴血管、抑製左室重塑、穩定血壓及血糖等治療後，患者仍間斷有心絞痛發作，實時行心電圖檢查廣泛胸前導聯ST段壓低明顯，含服硝酸鹽製劑有效，反複有心肌缺血事件發生，考慮其冠脈病變嚴重，為固定狹窄，慢性病變，且為多支病變，隨時有可能發生惡性心律失常、急性心肌梗死、猝死等惡性心血管事件。
四、進一步診斷的思路
1. 複查心肌酶學、肌鈣蛋白、電解質等。
2. 觀察心電圖動態演變。
3. 進一步行冠脈造影檢查明確冠脈病變程度及範圍。
五、入院後的輔助檢查及提示意義
入院後動態心電圖示：24小時心搏總數82 864次，平均心率58次/分，最慢49次/分，最快83次/分，全程可見偶發多源房性期前收縮，有時成對出現或形成短陣性房性心動過速，ST-T異常。
胸片：右上肺占位性病變，建議CT檢查;心影增大，呈“主動脈型心”。
心髒彩超：瓣膜退行性變，左房、左室稍大，二尖瓣、主動脈瓣少量反流，左室收縮功能正常、舒張功能減低、左室假腱索。
多次複查心肌酶包括肌鈣蛋白均在正常範圍之內。
冠脈造影結果：冠心病、三支病變(累及前降支、旋支、中間支)(圖2-14-1)。
六、入院後的治療方案及病情變化
1. 考慮患者存在高血壓、糖尿病等多種疾病，且本身為高齡，多種危險因素並存，在抗心肌缺血治療的同時輔以及時觀察血壓、血糖，適時調整藥物，使血壓、血糖維持在相對安全的範圍內。
2. 患者基礎心率偏慢，給予小劑量美托洛爾減輕心肌耗氧治療，給予強化三聯抗凝，抗血小板聚集，他汀類藥物穩定斑塊，硝酸鹽製劑擴張血管，輔以活血化瘀等治療。
3. 患者經過強化抗心肌缺血，穩定血壓，血糖治療，病情相對平穩，心絞痛發作次數明顯減少，情緒波動等心肌耗氧增多的情況下仍有心絞痛發作。病情平穩後行冠脈造影示冠脈病變嚴重，即刻交代家屬PCI手術治療的必要性及術中可能出現的高風險，並交代可行冠狀動脈旁路移植術，家屬商議後要求即刻行PCI術。
七、最後診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心髒病
急性非ST段抬高型心肌梗死
KillipⅠ級
2型糖尿病
高血壓2級(極高危組)
椎-基底動脈供血不足
右上縱隔占位
八、隨訪結果
患者在強化藥物治療的基礎上行冠脈造影提示冠心病、三支病變(累及前降支、旋支、中間支)，在主動脈球囊反搏(IABP)技術支持下，交代家屬病情並聯係心胸科行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術治療，於病變處植入支架共3枚(圖2-14-2)。術後患者嚴格按醫囑服用阿司匹林、硫酸氯吡格雷、美托洛爾、他汀類藥物等治療，胸痛症狀明顯緩解，能從事一般日常活動，定期複查電解質、肝腎功能、血凝係列及血脂係列等指標均大致正常。由於糖尿病可以促進冠心病的發生和發展，糖尿病病人合並冠心病又往往以無症狀心肌缺血多見，且病情複雜、嚴重，並發症較多，病死率較高，此患者多種危險因素並存，雖已成功幹預病變血管，但仍應嚴格控製血糖、血壓，防止惡性心血管事件發生。另外，患者右上縱隔占位仍在隨訪中，患者不願手術探查。
九、病例相關的問題及解答
(一)糖尿病合並冠心病的特點有哪些?
糖尿病合並冠心病多表現為無症狀冠心病，糖尿病伴發的心血管疾病是臨床極常見的，男性糖尿病患冠心病是非糖尿病患者(正常人)的2倍，女性患者是正常人的5倍，有50%的糖尿病患者合並冠心病，由心腦血管疾病引起的死亡者約占糖尿病病死率的80%，而冠心病占到死因的55%。糖尿病合並冠心病有其特有的臨床特點，如：無症狀的心絞痛發作，無明顯的心前區疼痛。有20%～40%的糖尿病心肌梗死患者以其他症狀就診，如意識模糊、氣急、惡心、嘔吐、腹瀉、休克等，容易使臨床醫生誤診誤治。
糖尿病導致的無症狀心肌缺血可能機製有：
1. 心髒神經病變引起痛覺減弱，神經感受器受損，“報警係統”受損，導致心肌缺血時不產生疼痛。
2. 糖尿病患者痛閾提高，從而對疼痛不敏感。
3. 糖尿病患者血中β-內啡肽水平升高，由於β-內啡肽強有力的鎮痛作用，導致心肌缺血時對疼痛不敏感。
4. 糖尿病患者自主神經功能紊亂，並累及心髒傳入神經，從而阻斷痛覺感受器到大腦皮質的傳導通路，由於糖尿病患者往往注重血糖控製的達標，忽視了無症狀冠心病的客觀存在，在臨床工作中出現糖尿病患者心源性休克猝死的患者屢見不鮮。
(二)對糖尿病合並無症狀心肌缺血(冠心病)的治療原則是什麼?
1. 血糖控製目標 成人糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%，在避免低血糖的情況下盡可能接近正常(HbA1c<6.5%)。
2. 高血壓和血壓的控製目標血壓<130/80mmHg，但不要低於120/75mmHg，因太低的血壓導致腦卒中發生率增加。在沒有禁忌的情況下盡可能使用鈣拮抗劑及ACEI類，合並冠脈病變者適量服用β受體阻滯劑。
3. 血脂異常的治療，首選他汀類藥物，將LDL-C降低30%～40%，甚至≤70mg/dl。許多試驗已證實他汀類的藥物對改善血管的內皮功能，抑製內皮及胰島的β細胞的非特異性炎症，穩定斑塊有著不可替代的作用。
4. 抗血小板藥物治療，對於糖尿病合並心腦血管病史的患者應用阿司匹林片75～150mg，作為二級預防。年齡大於40歲或存在其他危險因素(心腦血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿)的2型糖尿病患者，服阿司匹林片(75～150mg/d)作為一級預防。
(三)糖尿病合並冠心病患者行冠狀動脈介入治療對預後的影響如何?
冠心病行直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)有較好的臨床價值，能降低冠心病缺血事件，有助於靶血管血運重建。糖尿病是心血管疾病強有力的、獨立的危險因素之一。Framingham研究對36～62歲的5209例受試者隨訪20年，結果顯示：糖尿病患者即使已經有效控製了冠心病其他危險因素(包括吸煙、高血壓、高脂血症、肥胖等)，其冠心病的發病率和病死率仍高於非糖尿病患者。冠心病合並糖尿病患者的冠狀動脈病變更為複雜及嚴重。與非糖尿病患者比較，長病變、彌漫性病變、小血管病變、閉塞病變、左主幹病變等複雜病變更常見。屍檢和冠狀動脈造影研究同樣表明，糖尿病患者左主幹病變、多支血管病變、彌漫病變等複雜冠狀動脈病變更常見，由於這些因素的存在及糖尿病本身病理生理使伴有糖尿病的冠心病患者PCI術後支架內再狹窄發生率、再狹窄程度、再狹窄部位、再次血管重建率均顯著高於不伴糖尿病的冠心病患者組，因而糖尿病組主要不良心血管事件發生率明顯增加。伴糖尿病的冠心病患者行PCI術和冠狀動脈旁路移植術(CABG)觀察比較，CABG患者術後即刻效果較行PCI組效果差，而PCI組再次血運重建率高於CABG組，由於冠狀動脈介入術比CABG創傷小、可重複、易接受等優勢，雖然伴糖尿病的冠心病患者冠狀動脈介入術後長期臨床療效稍遜於單純冠心病患者，但仍可選擇性接受冠狀動脈支架置入術，術後除加強抗血小板治療，同時要嚴格而長期地控製血糖、血脂、血壓以改善預後。
(郭江林)
十、專 家 點 評
本病例的疑難之處及疾病特點：糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)的獨立致病因素，冠心病是糖尿病常見的大血管並發症之一，也是2型糖尿病患者死亡的主要原因，兩者常合並存在，相互影響。糖尿病人群發生冠心病的比例為非糖尿病人群的200%～400%，而且具有發病早、速度快、病變嚴重等特征，其中75%的糖尿病患者喪生於冠狀動脈粥樣硬化，因此明確冠心病合並2型糖尿病的臨床特征對於治療此類患者疾患意義重大。合並2型糖尿病的冠心病患者多呈現非典型臨床特征，體現在心悸、頸痛、喉嚨痛、右肩痛、上腹痛等，且部分患者未表現出明顯的症狀，此現象可能與糖尿病的交感性心髒去神經化、自主神經功能障礙相關。本例患者有反複心絞痛發作，入院後化驗證實為急性心肌梗死，給予強化抗凝，抗血小板聚集，調脂，穩定血管內皮，擴血管，抑製左室重塑，穩定血壓及血糖等治療後，患者仍間斷有心絞痛發作，強化治療後仍有發作，病變進展迅速，說明其血管病變嚴重，符合冠心病合並2型糖尿病心絞痛的臨床特征。本病例的疑難之處在於對於非典型的臨床症狀，應加強警惕，以免錯過最佳治療時機。
2型糖尿病所導致的多種代謝紊亂是引發冠心病的危險因素，其中LDL-C、TG、血糖與冠心病發生密切相關，LDL-C和FBG升高與患者的冠狀動脈病變有密切關係。冠心病合並2型糖尿病患者冠狀動脈病變範圍廣泛，且具有嚴重的血管狹窄。因此，在良好控製患者血糖的同時進行積極的調脂治療，有助於減少患者心血管事件發生。本例患者診斷明確，且第一時間抓住治療時機，及時控製了病情的進展，強化藥物治療基礎上行PCI術積極幹預病變血管，以上均將改善患者的預後。
臨床提示及進展：糖尿病(DM)是因胰島素分泌不足或靶器官對胰島素敏感性降低而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一係列代謝紊亂綜合征，可造成多係統損害，其中以動脈粥樣硬化為特征的心血管疾病如冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)最為常見，並常常成為引起糖尿病患者死亡的直接因素。近年來糖尿病的發病率越來越高，其心血管並發症是糖尿病患者的主要死因。糖尿病患者常有發生血脂異常的可能，心血管病患病率也隨之升高，這提示這兩種疾病具有一定的內在相關性。糖尿病存在多種心血管病的危險因素，應加強對糖尿病患者的綜合治療，才能有效地防止病情延誤。糖尿病合並冠心病患者動脈粥樣硬化程度較高，血管比較狹窄，病情發展迅速，需正確及時作出診斷及治療。治療時應兩症兼顧，以迅速控製病情為首要原則，糾正心律失常及采取措施保護心功能，應用擴血管、溶栓藥物治療。待病情得到控製後再穩定血糖，並予促心肌代謝藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及抗凝劑等綜合療法，一般是將血糖控製在稍高於正常值的水平，避免由於不當措施或者患者自身原因出現低血糖，而加重原有心血管疾病病情。因此，正確治療措施地選擇、及時地處理才能保證病情不至於延誤。
