病例介紹

患者男性，67歲，因“口幹、多飲、多尿、消瘦2月”於2013年9月4 日入院。

現病史

：患者近2 月來出現煩渴、多飲，每日飲水2500 ml 左右，尿量增多，每日約2000 ml，多食、易饑，消瘦明顯，體重下降5 kg。初未引起患者重視，漸加重，出現肢體乏力，於外院門診查“空腹血糖 22.43 mmol/L”，隨後來我院，門診收入院進一步診治。

既往史

：否認酗酒、特殊藥物服用史，否認自身免疫性疾病病史，否認食物、藥物過敏史。

查體

：T 36.7℃，P 74 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 120/70 mm Hg，BMI 20.8 kg/m2，神誌清晰，營養良好;全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及皮下出血，全身淺表淋巴結未觸及腫大;眼臉無水腫，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，雙側甲狀 腺無腫大;聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及幹濕性囉音;心髒相對濁音界正常，心率74 次/ 分，律齊，未聞及病理性雜音;腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，全腹無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征(-)，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音(+)，雙下肢無水腫。

入院診斷

：糖尿病

入院後輔助檢查

：HbA1c 15.3%， 空腹C 肽 0.25 ng/ml，餐後2 小時C 肽 0.39ng/ml;尿葡萄糖3+;尿酮體2+;胰島細胞抗體(-)，抗胰島素抗體(-)，穀氨酸脫羧酶抗體(-);動脈血pH 值7.38;大便隱血實驗陰性;白細胞4.29×109/L;紅細胞3.71×1012/L，血紅蛋白116.0 g/L，血小板 207×109/L，丙氨酸氨基轉移酶28.0U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶30.0 U/L，穀氨酰轉肽酶16 U/L，肌酐41.40 μmol/L，甘油三酯0.87 mmol/l， 總膽固醇4.23 mmol/L，高密度脂蛋白 2.0 mmol/L，低密度脂蛋白1.67 mmol/L，總蛋白 50.1 g/L，白蛋白 31.6 g/L，球蛋白18.5 g/L，血鉀4.30 mmol/L，血鈉141.0 mmol/L，血氯104 mmol/L，血澱粉酶75 U/L;糖類抗原125(CA125)81.99 U/ml，糖類抗原199(CA199)114.69 U/ml，餘腫瘤標記物在正常範圍內。

腹部彩超示

：腹腔探及深約8.2 cm 液性暗區。

腹部增強CT示

：胰頭部明顯增大，與周圍組織結構欠清，增強後見明顯強化影。腹腔見低密度積液影(圖1)。

上腹部MRI

： 胰頭體積增加， 信號不均勻，體尾尚可。腹腔內見積液信號。MRCP 示胰管輕度擴張。

診療經過

：入院後完善相關檢查，監測血糖變化，糖尿病飲食控製，給予胰島素降血糖、補液等綜合治療，複查尿 酮體轉陰，患者煩渴、多飲、多尿症狀緩解，血糖逐漸控製平穩。腹部彩超提示腹腔積液，結合消化道腫瘤標記物CA125、CA199 升高，進一步行腹部增強CT、上腹部MRI 檢查，結果均提示胰頭部占位，考慮胰腺癌可能。彩超引導下腹部穿刺抽液行細胞學檢查找到癌細胞，證實為胰腺癌。

討論

胰腺癌是消化係統常見的惡性腫瘤之一，可發生於胰腺任何部位，其中胰頭癌約占60%。本病起病隱匿，早期症狀不典型，診斷困難。患者可能出現明 顯食欲減退、上腹痛、進行性消瘦和黃疸，上腹部捫及腫塊。影像學檢查發現胰腺有占位時，診斷胰腺癌並不困難，但屬晚期，絕大多數已喪失手術的時機。本例為 新發糖尿病，患者病程短，BMI 20.8 kg/m2，“三多一少”症狀典型，有自發酮症傾向，胰島功能差;但患者為老年男性，糖尿病相關抗體陰性，不考慮成人隱匿性自身免疫性糖尿病，而且患者 無糖尿病家族史，無耳聾、肌病，排除線粒體基因突變糖尿病;結合患者腹部彩超提示腹腔積液，CA125、CA199升高，腹部增強CT、上腹部MRI 檢查均提示胰頭部占位，腹腔積液細胞學檢查找到癌細胞，證實為胰腺癌。因患者胰腺癌伴腹腔多發轉移，未能行腫瘤根治術，轉入腫瘤科予以“吉西他濱+ 奧沙利鉑”聯合化療。