2009 年6月5-9日，第69 屆美國糖尿病學會（ADA）科學年會在美國新奧爾良舉行，全球數萬名學者齊聚一堂，分享了糖尿病從基礎到臨床的最新研究進展。其中胰島素泵，又稱持續皮下胰島素輸注（CSII）作為一種較新的糖尿病治療方式，其療效及安全性備受關注，眾多學者就此進行了深入探索，為推廣CSII的臨床應用提供了更充分的證據。
基礎胰島素治療：CSII優於長效胰島素類似物
長效胰島素類似物或CSII是目前1型糖尿病患者基礎胰島素治療的較好方式。喬金（Joakim）等對15例成年1型糖尿病患者進行了為期9周（每個治療階段均為4周，兩者間隔1周洗脫期）的隨機交叉對照試驗，以比較兩者療效。結果顯示，與長效胰島素類似物組相比，CSII組糖化血紅蛋白（HbA1c）顯著降低（6.54%對6.83%）。采用動態血糖監測（CGM）係統評估患者兩階段試驗終點時的血糖水平後發現，CSII組平均血糖值較長效胰島素類似物組顯著降低（9.11 mmol/L對10.31 mmol/L），且該組患者血糖水平處於正常範圍的時間顯著延長（51.58%對44.34%）。
優化基礎率和餐前大劑量的設置
許多研究對優化CSII療法中的基礎率及餐前大劑量的設置進行了探討。盧茨（Lutz）等通過葡萄糖鉗夾試驗發現，1型糖尿病患者接受CSII基礎率的大幅調整後，可能需要數小時才能達到藥效的新穩態，因此在臨床上對基礎率進行調整時，需要考慮上述時間因素。為了探討雙波（dual-wave）這一餐前大劑量給藥形式在1型糖尿病患者中的益處，托馬斯（Tomasz）等對52例應用雙波設置的成年1型糖尿病患者進行了為期24個月的回顧性研究。結果表明，經常應用雙波設置的患者，平均HbA1c及平均血糖水平較不經常應用雙波設置的患者顯著降低（12個月時降低0.44%，24個月時降低0.51%），尤其是病程較短的男性患者更樂於采用這一方式。
2型糖尿病
CSII強化治療恢複早相胰島素分泌
既往研究已證實，新診斷的2型糖尿病患者接受短期（2周）CSII治療，胰島β細胞功能可以恢複，從而誘導疾病明顯緩解。韓國學者對病程較長（平均11年）的2型糖尿病患者進行研究發現，長達6個月的CSII強化治療，能不同程度地恢複早相胰島素分泌，並有益於改善胰島素分泌的質量。
CSII有益於不同病程階段的血糖控製
埃德爾曼（Edelman）等進行了一項多中心開放無對照臨床試驗，旨在觀察CSII對於不同階段2型糖尿病患者的療效。研究入選58例使用2種以上口服降糖藥物、基礎胰島素和（或）口服降糖藥物，或正在應用每日多針胰島素注射和（或）口服降糖藥物的2型糖尿病患者，經CSII和（或）二甲雙胍治療16周後，處於不同病程階段的3組患者HbA1c及空腹血糖水平分別顯著下降1.2%及35 mg/dl。對於基線HbA1C＞8.5%的患者，HbA1c降幅更顯著（2.1%）。59%的患者在試驗過程中出現輕度低血糖，但未發生嚴重低血糖。
值得一提的是，約90%的患者使用了1~ 2段的簡單基礎率（1段及2段基礎率分別為70%及18%）。研究者認為，今後應通過對照良好的隨機臨床試驗來進一步評估CSII的療效。
目前臨床上以使用外置的開環式胰島素泵為主，使用者須手動調整輸注量。然而閉環係統（closed-loop），尤其是置入式閉環係統可使患者從繁瑣的輸入和操作中解放出來，實現真正自動化血糖調節。閉環係統主要由血糖感應器、反饋調節係統和胰島素輸注器3部分組成，是CGM和CSII的有機整合，旨在實現真正的“人工胰腺”（圖）。
令人欣喜的是，今年ADA年會上報道了與閉環係統相關的諸多研究進展，使“人工胰腺”投入臨床應用不再遙遠。
圖 “人工胰腺”示意圖
肥大細胞及其產物與閉環係統失活有關
葡萄糖探測器（GS）功能失活是閉環係統治療的重要難題之一。烏爾麗克（Ulrike）等利用CGM小鼠模型進行了相關機製的研究。結果表明，與炎症及修複有關的肥大細胞及產物在GS功能失活中發揮了重要作用。在CGM野生型小鼠的GS置入部位直接注射肥大細胞數小時後，GS功能顯著下降，而注射緩衝劑的對照組GS功能無變化。此外，體外研究也表明，分離的肥大細胞及其顆粒產物會造成CS功能顯著降低。
閉環係統安全有效地控製夜間血糖
鮑裏斯（Boris）等初步研究表明，與開環係統相比，在閉環係統中應用個體化的皮下預測控製模型（MPC）能取得更理想的夜間血糖控製並減少低血糖。羅曼（Roman）等的研究也表明，對於住院的年輕1型糖尿病患者，給予過夜的閉環係統治療安全有效，與普通CSII相比，能更好地改善血糖控製，但閉環係統對於非住院患者的療效尚待進一步評估。
閉環係統有益於改善餐後高血糖
與Roman等的研究著眼於夜間低血糖有所不同，馬修（Matthew）等側重於觀察閉環係統在餐後高血糖時的表現。患者動態血糖曲線顯示，患者在進餐後出現血糖升高，而閉環係統中的CSII在CGM的指導下能平穩降糖，且無低血糖發生風險。
胰島素與胰高血糖素雙重輸注可減少低血糖
矯枉過正的低血糖是1型糖尿病的治療難點之一，應用閉環係統進行治療也麵臨此問題。傑西卡（Jessica）等研究表明，應用自動化的胰高血糖素注射係統可有效減少閉環係統治療期間餐後的遲發低血糖。史蒂文（Steven）等的研究也初步表明，利用胰島素及胰高血糖素雙重輸注的閉環係統治療1型糖尿病是可行的，值得進一步深入研究。
相關鏈接
CSII與CGM密切相關、相輔相成，因此CGM的研究進展必將推動CSII進一步發展。
2008年青少年糖尿病研究基金（JDRF）-CGM研究組，在《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表了CGM 與1型糖尿病強化治療的隨機對照多中心臨床研究。研究將322例接受胰島素強化治療的1型糖尿病患者隨機分為CGM組和自我血糖監測（SMBG）組，結果證實，CGM可改善成人（年齡≥25歲）1型糖尿病患者的血糖控製情況，6個月後HbA1c下降0.5%。亞組分析顯示，HbA1c的改善與CGM應用頻率有關，每周至少接受6天CGM的1型糖尿病患者，可獲得相似的血糖改善（平均HbA1c下降≥0.5%）。
JDRF-CGM研究組在今年ADA年會上公布了上述研究的後續研究及結果。後續研究主要針對患者進行交叉幹預，即對CGM組患者繼續進行6個月的常規隨訪（4次門診隨訪+1次電話隨訪，相比隨機對照研究階段的6次門診隨訪+6次電話隨訪），以及對SMBG組患者進行CGM並進行6個月的常規隨訪。研究發現，159例CGM組患者中，絕大部分在後續6個月的隨訪中繼續接受了CGM。對於每周至少接受6天CGM的患者而言，HbA1c的改善在後續隨訪過程中仍然存在，提示CGM有助於長期持續地改善血糖控製。 （周健）
