點評專家：中日友好醫院內分泌代謝中心主任 楊文英教授

病例摘要：

患者男，84歲，因“發現血糖升高8年，血糖控製不佳2個月”入院。既往有腎病綜合征26年，長期口服糖皮質激素，現用醋酸潑尼鬆龍片30mg qd+嗎替麥考酚酯膠囊3粒bid。白癜風及冠心病病史20餘年，高血壓和膽囊結石病史10餘年，糖尿病和丙肝病史8年，7年前行闌尾手術治療，6年前因結腸良性腫瘤行手術治療;腹主動脈夾層病史6年，腦梗死病史4年，脂肪肝、貧血、骨質疏鬆症2個月。其父因糖尿病去世。近2個月因頻發低血糖，最低至3.4mmol/L，入院治療。

查：身高 175cm，體重 68kg，BMI 22.2Kg/m2，BP 160 /90mmHg，空腹血糖8.8mmol/L，HbA1c 8.5%，糖化白蛋白22.60%，RBC 3.23*1012/L，PLT 120*109/L，ALB 31.80g/L，γ-GT 87.00U/L，BUN 5.01mmol/L，Cr 53.10umol/L，β2微球蛋白 3.90mg/L，空腹C肽3.39ng/ml，餐後2h C肽6.63ng/ml，尿蛋白2+，尿糖1+，病理管型 0.13u/L，24小時尿蛋白定量分別為3.030g/24h，3.234g/24h，纖維蛋白原1.400g/L，凝血酶時間21.80秒，抗凝血酶Ⅲ 74.40%，心電圖示：竇性心律不齊，完全性右束支傳導阻滯，左前分支阻滯。心髒彩超示：二尖瓣返流(輕)，三尖瓣返流(輕)，主動脈瓣返流(輕)，少量心包積液，左室舒張功能減低(Ⅰ級)。雙腎多發囊腫，前列腺增生伴多發鈣化。右側股骨頭無菌性壞死。糖尿病並發症的檢查：雙側頸動脈可見多發斑塊，眼底示視網膜可見微血管瘤，點狀出血及滲出。

診斷：糖尿病;糖尿病視網膜病變背景型;腎病綜合征，微小病變性腎病;高血壓病3級，極高危組;冠心病，穩定型心絞痛，心律失常-完全性右束支傳導阻滯，房性期前收縮;腦梗死;脂肪肝;腹主動脈夾層;丙型病毒性肝炎;頸動脈粥樣硬化症;右側股骨頭壞死。

治療：給予門冬胰島素早16u，午16u，晚28u餐前皮下注射，血糖仍不穩定，伴小腿肌肉酸痛，麻木瘙癢感。碳酸鈣D3 600mgqd，骨化三醇0.25ug bid口服補鈣，羥苯磺酸鈣 500mg tid，阿托伐他汀20mg晚一次口服，空腹血糖波動於6.8-8.9mmol/L之間，餐後2h血糖波動於10.2-13.7mmol/L之間。

核心討論問題：

1.高齡糖尿病患者合並症及並發症多，長期應用激素治療，晚餐後血糖升高明顯，患者胰島素用量大，注射次數很多，低血糖風險大，此治療方案是否合適?

2.糖尿病患者采用激素治療的臨床經驗?

專家在線點評概述：

1.患者因微小腎病導致腎病綜合征，病史26年，長期激素治療。糖尿病發病8年，在激素治療期間的血糖譜(空腹較好，以下午和晚餐前後血糖難控製為主)和內生胰島功能(正常)都非常像類固醇性糖尿病。而且眼底病變隻處於背景期，腎髒病變雖有大量蛋白尿，但腎功能正常，不符合糖尿病腎病的改變，所以患者治療的主要矛盾在腎病綜合征。規範診斷順序應該是：1.腎病綜合征(微小腎病)，2.糖尿病(類固醇糖尿病為主)，3.股骨頭壞死，4.冠心病，等等。因為疾病的診斷順序很重要，代表治療以哪種疾病風險為主。

該患者首先應解決腎病綜合征的問題，需要免疫抑製劑間斷性治療，既往治療26年，盡管沒有治愈，但目前腎功能仍正常，說明治療有效，隻是目前激素的劑量能否將大量蛋白尿減少，需要與腎內科商量是否增加激素劑量。類固醇性糖尿病特點為空腹血糖好控製，因為一般早晨頓服激素，其對血糖的影響在後半夜會消失，此類患者往往不需要基礎胰島素，空腹血糖也能控製在合理範圍。患者屬於高齡，雖然髒器衰竭沒有到後期，但血糖沒必要控製嚴格，HbA1c控製在7.5-8%即可，防止低血糖出現，故目前方案不用更改。

2.如果是50-60歲的患者，可以嚐試在早上注射1針中效胰島素幫助控製晚餐前和晚餐後血糖，劑量調定好後，即可減少晚餐前胰島素劑量，夜間也不容易發生低血糖。總之，類固醇性糖尿病患者在類固醇使用期間，血糖的管理和早晨頓服的激素量呈正相關。由於長期激素的副作用使股骨頭壞死，容易發生骨折，目前已應用鈣片和骨化三醇，維持血鈣水平，還可以考慮加用二磷酸鹽，以抑製破骨，幫助骨質疏鬆的治療。