病例簡介
主訴及現病史 患者男性，55歲，血糖升高4個月餘。
患者2011年11月於社區衛生服務中心開取高血壓藥時接受空腹血糖檢測，當時血糖測量值為8.34 mmol/L，詢問病史發現患者近期無多飲、多食、多尿及體重減輕等表現。建議患者行口服糖耐量試驗（OGTT）檢查，結果為，空腹血糖8.71 mmol/L，2小時血糖為10.66 mmol/L，診斷為2型糖尿病，予以口服阿卡波糖治療。患者服藥尚規律，空腹血糖波動在5.8~8.3 mmol/L，餐後2h血糖波動在5.6~8.9 mmol/L。自發病來無肢體末端麻木，無夜尿增多，無胸痛、胸悶，無心悸、大汗，否認視物模糊。
既往史 高血壓3年，口服硝苯地平、厄貝沙坦治療，血壓維持在130/80 mmHg。否認冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、腦血管病史，否認病毒性肝炎、結核病史，否認外傷、輸血史，否認過敏史。
家族史 否認家族遺傳性疾病史。
個人史 患者平時口味較重，食鹽量較大，吸煙10支/天，否認飲酒史。主食8兩/日，無規律運動。
體格檢查 身高178 cm，體重101 kg，體質指數（BMI）31 kg/m2，腰圍115 cm，一般情況尚可，餘未見異常。
輔助檢查 2011年10月生化檢查示，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）13 U/L，白蛋白46.6 g/L，總膽固醇（TC）5.95 mmol/L，甘油三酯（TG）3.5 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.14 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.21 mmol/L，空腹血糖（GLU）8.34 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。頸動脈超聲示，雙側頸動脈內-中膜增厚及斑塊形成。心電圖未見顯著異常。
診斷 2型糖尿病，高血壓2級（極高危），複合型高脂血症，動脈粥樣硬化。
健康問題及預後分析
患者男性，＞55歲，吸煙，血脂水平異常，腰圍115 cm，BMI>31 kg/m2，缺乏體力活動，存在肥胖、高血壓、2型糖尿病、血脂異常、頸動脈斑塊。
結合病史、體格檢查及輔助檢查結果，該患者易發生心腦血管事件，預後不良。
治療經過
建議患者接受進一步檢查，包括超聲心動圖、尿微量白蛋白、眼底檢查等。
予以阿卡波糖、二甲雙胍、厄貝沙坦、硝苯地平、阿托伐他汀、阿司匹林。
在藥物治療的同時予以非藥物治療，包括控製體重、限鹽、戒煙、合理膳食、進行規律的有氧運動，社區知己健康管理等。
個性化社區管理方案的製定
管理級別
規範管理
控製目標
BMI<24 kg/m2、血壓130/80 mmHg、空腹血糖6 mmol/L、餐後血糖8 mmol/L、糖化血紅蛋白6.5%、TC＜4.14 mmol/L、LDL-C＜2.5 mmol/L、HDL-C＞1.1 mmol/L、TG＜1.5 mmol/L。
飲食方案
每天總熱量2190 kcal，主食300 g（6兩）、油25 g、蛋白質82 g。
醫生管理
① 該患者2型糖尿病、高血壓2級（極高危）、複合型高脂血症、動脈粥樣硬化診斷明確；② 根據患者實驗室檢查結果（餐後2 h胰島素>空腹胰島素4.5倍），存在胰島素抵抗，且血糖、血脂控製不佳，故須藥物治療；③ BMI 31 kg/m2，腰圍115 cm，提示該患者存在中心性肥胖，且有吸煙史和缺乏運動，故應建議患者戒煙、進行規律運動，控製體重，減少腰圍，按飲食及運動方案調整治療；④ 及早發現患者存在的並發症，並早期幹預。
護士管理
建議患者參加社區知己健康管理；予以患者糖尿病、高血壓、高脂血症的飲食和運動指導等健康教育。
■ 小結
該高血壓患者在社區衛生服務中心常規體檢時發現空腹血糖增高和血脂異常，經進一步檢查後確診為2型糖尿病和高脂血症，於社區衛生服務中心接受治療。因該患者開始不能適應飲食及運動治療方案的要求，血糖控製存在波動性，全科醫生根據患者具體情況，調整用藥，並建議患者參加社區知己健康管理，在社區衛生服務中心護士配合下進行飲食和運動指導，使患者血壓、血糖、血脂逐漸達到合理範圍。
目前，社區存在許多高血壓、高脂血症、胰島素抵抗和肥胖的患者，早期診斷和幹預，有助於此類患者心血管事件的防治工作。在慢病管理工作中，應針對患者自身問題，進行更多有針對性的溝通，既有助於提高患者依從性，又可使治療效果事半功倍。患者是否能堅持治療是慢病治療中的重要因素，在醫護配合與患者溝通中，使患者了解自身情況尤為重要，幫助患者建立對病情的正確認識，加上醫護人員定期督促，有助於最終實現改善患者生活習慣的目的。
