摘要 患兒男性12歲，因間斷多飲多尿半年，神誌不清1天急診入院。半年前當地醫院診斷其為糖尿病，經胰島素治療並控製飲食病情好轉出院。患兒出院後平日疏虞管理，不規律檢測尿糖均在(3+)以上，入院前2日未注射胰島素，處於昏迷狀態。予他巴唑治療，病情稍微穩定後家長要求出院。出院診斷為自身免疫性多腺體病綜合征(APS)Ⅲ型，合並糖尿病酮症酸中毒，甲亢性心髒病。該病曆提示，1.APS以一個以上自身免疫疾病同時發生在同一個體為特征，是器官特異性自身免疫疾病中不常見的組合，兒童罕見；2.有甲狀腺自身免疫特性或甲狀腺炎的家族中同時有惡性貧血、白癜風、斑禿、重症肌無力和幹燥綜合征者應考慮此診斷；3.在病人的臨床症狀出現之前認識到可能發生多器官自身免疫性疾病，是減少患病率和死亡率的最好方法；4.替代治療是最主要的治療方式，需反複測促腎上腺皮質激素並調整氫化可的鬆的劑量；5.特別需要注意的是，對於甲狀腺功能減低者在治療之前一定要仔細評價腎上腺功能，以免誘發腎上腺危象。
病曆簡介
患兒，男，12歲，因間斷多飲多尿半年，神誌不清1天入院。
半年前患兒因多飲、多尿、消瘦半個月在當地醫院就診，查血糖13.1 mmol/L，尿糖(4+)，診斷為糖尿病，經胰島素治療並控製飲食病情好轉出院。患兒出院後不能嚴格控製飲食，自行注射胰島素，不規律檢測尿糖均在(3+)以上。家長對患兒平日疏虞管理，於入院前2日患兒離家出走，未注射胰島素，飲食不詳。入院前5小時家長找到患兒時，患兒已經處於昏迷狀態，即刻送至附近醫院，急查血糖24.84 mmol/L，血Na+126.4 mmol/L，二氧化碳結合力(CO2CP) 3.9 mmol/L，WBC 19200/mm3，心率180～200次/分。遂給予胰島素40 U靜點，毛花苷C(西地蘭)強心治療，24小時後患兒心率仍不下降，遂轉入我院。急查血糖11.7 mmol/L，尿糖(3+)，酮體(+)，急診收入院。
既往史：生長發育基本正常。無肝炎、結核等傳染病接觸史。否認糖尿病、甲狀腺疾病家族史。
入院查體： T 37.8℃， R 60次/分，P180 次/分，BP 100/60 mmHg。
患兒神智不清，呼之不應，壓眶有反應，呼吸深大，口唇櫻紅，呼吸酮味(+)，皮膚彈性差，未見皮疹和出血點，無黃疸；球結膜充血水腫，眼球突出，眼瞼不能閉合，雙瞳孔等大等圓，對光反射正常。咽充血，雙扁桃體Ⅰ°，頸抵抗(±)，甲狀腺I°，質軟、未及震顫，未聞及血管雜音。雙肺聽診(-)，心界叩診增大，心尖部於第V助間左鎖骨中線外0.5 cm。心音有力，180次/分，律齊，心尖區聞及Ⅲ級收縮期雜音，柔和、不傳導。腹平軟，未及包塊，肝濁音界於右側第V肋間。肌張力偏高，淺、深反射可引出，布氏征、克氏征(-)、病理征(-)。
患兒自診斷糖尿病後未到醫院複診，糖尿病治療管理不良，近2日情況不詳。有無多汗、心悸等症不詳。追問病史，患兒出現突眼約一年，未診治。其父母在外地做工，無人管理，平素飲食不控製。
患兒糖尿病酮症酸中毒(DKA)診斷明確，存在淺昏迷、輕度腦水腫；其心髒表現可以解釋為DKA脫水、酸中毒時的心血管反應；雖有甲狀腺腫大，但不能肯定是甲亢，故除密切觀察外，尚需進一步檢測甲狀腺功能。給予患兒小劑量胰島素靜點，甘露醇降顱壓，繼續強心、補液、糾正酸中毒等綜合治療。由於患兒有發熱、腦膜刺激征(±)，但檢查腦脊液正常，可除外中樞神經係統感染。入院次日患兒清醒，體溫正常，但酸中毒糾正後心率仍然快，約140次/分，臨床高度懷疑合並甲亢。遂檢測甲狀腺功能後加服普萘洛爾(心得安)。
於患兒住院後第4天體力恢複較好時再次查體：突眼、眼瞼可閉合，上視無額紋，輔輳反射弱，瞬目減少。甲狀腺Ⅱ°腫大，無震顫及雜音。心髒雜音如前。手顫、舌顫陰性。
心電圖(ECG)提示Ⅰ度房室傳導阻滯，偶發室上性早搏，T波異常，可疑左室肥大。甲狀腺功能： T3 154 μg/ ml，T4 12.7 μg/ ml，促甲狀腺激素(TSH)<0.15 mU/mL ，FT3 18.9 pmol/L(正常值4～7.8pmol/L)，FT469.9 pmol/L，甲狀腺球旦白抗體(TG)44.7%(<30%)，過氟化物酶抗體(TPO)36.3%(<20%)，甲狀腺素受體抗體(TRAb)108.5 U/L(<15U/L)。甲狀腺B超：甲狀腺對稱增大、邊界清，內部回聲均勻，未見占位。血糖16.2 mmol/L， 糖化血紅蛋白(HbA1c)11.4%。
根據患兒的上述症狀、體征及實驗室檢測結果，診斷為1型糖尿病合並Graves 病，即自身免疫性多腺體綜合症 Ⅲ型。給患兒加服他巴唑治療，病情稍微穩定後家長要求出院。出院診斷：自身免疫性多腺體病綜合征(APS) Ⅲ型，合並糖尿病酮症酸中毒，甲亢性心髒病。
討論
自身免疫性多腺體病綜合征(APS)是器官特異性自身免疫疾病中不常見的組合，兒童罕見，以一個以上自身免疫疾病同時發生在同一個體為特征。但更多見的是內分泌腺體疾病單獨出現，另有內分泌或非內分泌多器官或組織受累的表現。最初的Neufeld 分型為：Ⅰ型：腎上腺功能不全, 甲狀旁腺功能低下, 持續3個月以上的皮膚黏膜念珠菌病。3/4的Ⅰ型病人有阿迪森病。Ⅱ型：腎上腺功能不全和自身免疫性甲狀腺病，或1型糖尿病而無甲狀旁腺功能低下或念珠菌感染。Ⅲ型：自身免疫性甲狀腺病和除腎上腺衰竭以外的另一種內分泌腺病。近幾年有簡化分型的傾向，即把Ⅲ型看作是Ⅱ型的擴展，故常有Ⅱ/Ⅲ型的表示法。國內外文獻報告均以甲狀腺疾病與1型糖尿病的組合，即APS Ⅲ型最為多見。
Ⅱ/ Ⅲ型APS病人多見於30～40歲以後發病，兒童期病人多在10歲後出現症狀。女:男為3:1以上；為常染色體顯性遺傳，與人類白細胞抗原(HLA)有相關性，近期有文獻報道，細胞毒T淋巴細胞抗原-4(CTLA-4)與APS相關性更強。甲狀腺與糖尿病/甲狀腺與惡性貧血是最常見的類型。有甲狀腺自身免疫特性或甲狀腺炎的家族中同時有惡性貧血、白癜風、斑禿、重症肌無力和幹燥綜合征者應考慮此診斷。20%～40%的白癜風病人有甲狀腺-胃腸道自身免疫病。15%的各種脫發病人和5%脫發病人的一級親屬患有甲狀腺疾病。近30%的重症肌無力患者有自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)。但AITD病人的重症肌無力表現輕微，胸腺疾病發生率低，對抗乙酰膽堿受體α鏈的抗體較AITD陰性者低。若合並彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)，眼肌疾病比例相對較高。
1型糖尿病發病高峰為青春期，15%發生在40歲以後表現為緩慢進展型糖尿病(LADA)型。經典的1型糖尿病病人沒有性別差異，而APS 的糖尿病女性病人多。1型糖尿病病人的抗甲狀腺球蛋白抗體陽性率20%，女性明顯多於男性。這種性別傾向與共存AITD有關。同樣，1型糖尿病患者同時具有胃壁細胞自身抗體也有女性好發的傾向，陽性率約10%，而男性為5%。1型糖尿病伴腎上腺皮質激素缺乏者少見，具有血清學證據者約占0.4%～2.7%。1型糖尿病合並麥麩病約占2%～3%。約10%的APS Ⅱ型女病人有卵巢早衰，表現為原發或繼發閉經，活檢證實為淋巴細胞性卵巢炎。
各型均可見的其他疾病包括：慢性活動性肝炎、原發膽汁性肝硬化、脫發、白發早現、乏力、白癜風。其中慢性活動性肝炎、原發膽汁性肝硬化是少見的，但常為致死原因。這些病人常與甲狀腺的自身免疫有關，最常見於Ⅲ型病人。I型APS病人有13%發生急進性肝炎，常為致死原因。因此肝功檢查非常重要。
通過篩查自身抗體確定受累的器官組織，及對有自身抗體者和臨床可疑但自身抗體陰性者進行全麵內分泌功能評價，再根據Neufeld分型，可以確立診斷及分型。對於APS病人，將有多少器官被累及，以及何時發病是不可預見的，因此不論病人的自身抗體陽性還是陰性，臨床長期隨訪都是必要的。
在病人的臨床症狀出現之前認識到可能發生多器官自身免疫性疾病，是減少患病率和死亡率的最好方法。全麵的詢問病史和體檢，常能發現可疑的征象。如對本例患兒，我們及時考慮到APS的可能，在補液搶救DKA時充分注意到患兒的心髒功能，從而提高了搶救成功的幾率。
由於尚無可靠的證據支持免疫治療的費用-效益比，而且病人堅持治療的順應性差，故目前替代治療是最主要的治療方式。阿迪森病(Addison)的治療：氫化可的鬆20 mg/m2/d及氟氫可的鬆0.1～0.15 ng/d。治療期間需反複測促腎上腺皮質激素並調整氫化可的鬆的劑量。在治療阿迪森病時，其他症狀隨之減輕，但這種緩解是暫時性的；甲狀腺功能減低者在治療之前一定要仔細評價腎上腺功能，以免誘發腎上腺危象，此點特別需要注意。
