摘要患者女性62歲，患2型糖尿病12年，不規則應用胰島素治療，因左足燙傷就診，當地醫院予降糖和抗感染等對症治療無明顯好轉。查體示四肢末端淺感覺減退，足背動脈搏動消失。診斷為“2型糖尿病合並左足淺Ⅱ度燙傷、糖尿病下肢血管病變”。予對症治療後行自體骨髓幹細胞移植術。患者足創麵處愈合中出院。該病曆提示，1. 治療神經性病變可采用甲基鈷胺素、小牛血去蛋白提取物等以促進軸索再生和髓鞘形成；2.擴血管和改善血液循環是治療缺血性足潰瘍的重要方法；3.徹底清創以使創口產生胰肽酶和膠原酶促進創口愈合；4.根據細菌培養結果選用敏感抗生素，治療至少維持6周。
病曆簡介
62歲女性患者，既往有2型糖尿病12年，平時不規則應用胰島素治療，因左足燙傷就診於當地醫院。
患者在當地醫院接受降糖和抗感染等對症治療後，病情無明顯好轉，來我院就診。
查體 四肢末端淺感覺減退，足背動脈搏動消失。
左足背近足趾處有一處範圍約5 cm × 3 cm的創麵，殘存部分水皰，表皮破潰，基底濕潤蒼白，痛覺遲鈍，水腫明顯，各足趾之間皮膚破潰，有分泌物和少量痂皮。
左足足跟外側有一處範圍約4 cm × 3 cm的創麵，基底蒼白且濕潤。
實驗室檢查 空腹血糖水平為13.2 mmol/L，餐後2小時血糖水平為18.6 mmol/L，肝腎功能正常。
影像學檢查 足部X線無異常。雙下肢動脈造影結果顯示，雙側股動脈顯影欠清，以左側為主，考慮血栓形成，雙側脛前後動脈顯影纖細。
診斷
綜合臨床表現和客觀檢查結果，該患者被診斷為“2型糖尿病合並左足淺Ⅱ度燙傷、糖尿病下肢血管病變”。
治療經過
清創、切除痂皮後，給予該患者門冬胰島素30單位治療（早上16單位、中午6單位，晚上14單位），使血糖降到正常水平。
在患者住院第4天時，行股動脈球囊擴張術。
根據分泌物細菌培養結果，選用鹽酸頭孢吡肟與左氧氟沙星抗感染，前列地爾與銀杏達莫改善微循環，甲鈷胺與維生素B1營養神經，加強營養支持治療。
局部創麵換藥處理，在生理鹽水衝洗、強力碘溶液消毒後，局部給予表皮生長因子噴劑、油紗覆蓋後用幹淨敷料覆蓋創麵，隔日1次。
在患者住院第8天時，行自體骨髓幹細胞移植術。
20天後，患者足趾表麵創麵愈合，左足足跟外側傷口未完全愈合，因經濟原因出院。
討論1 糖尿病足定義及分類
1972年，國外學者將糖尿病足定義為糖尿病患者因神經病變，失去感覺或因缺血失去活動能力，合並感染所致的足部疾患。肢端缺血、神經病變、感染和其他多種因素通常是誘發糖尿病足的基本原因。
糖尿病足潰瘍可分為神經性、血管性和混合性3種。其中，我國糖尿病足潰瘍主要為神經―缺血性，其發生機製如下。
1. 糖尿病患者對入侵微生物反應的各階段均被抑製，細胞免疫力低下，機體防禦機製減弱，同時高血糖有利於某些細菌生長，因此，病情控製較差的糖尿病患者易感染。
2. 長期糖尿病未得到有效控製，且伴有周圍神經病變導致深、淺感覺消失和關節運動反射障礙，造成骨折、碎裂、關節脫位和半脫位(夏科氏關節)，若未得到有效處理，易導致潰瘍和壞疽發生。
瓦格納（Wagner）分類標準將糖尿病足分為6級：① 0級，有發生足潰瘍的危險因素，暫無潰瘍； ② 1級，表麵有潰瘍，但無臨床感染表現；③ 2級，有較深潰瘍，累及肌肉，但無膿腫或骨感染表現；④ 3級，深度感染伴骨組織病變或膿腫；⑤ 4 級，局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；⑥ 5級，全足壞疽。
根據美國德克薩斯大學糖尿病足分類標準，糖尿病足可分為4個級別――潰瘍史、表淺潰瘍、深及肌腱和深及骨關節的潰瘍，並分為無感染和缺血、感染、缺血以及感染合並缺血4期。此外，福斯特（Foster）等提出了一種簡單實用的糖尿病足分類方法。1級為正常足，2級為高危足，3級為潰瘍足，4級為合並感染足，5級為壞死足。其中，3～5級可進一步分為神經性和缺血性糖尿病足。對於1～2級糖尿病足，以預防為主，需要積極治療3～5 級糖尿病足。
討論2 糖尿病足的治療
早期發現危險因素 臨床醫生應對糖尿病患者定期隨訪，對其進行足部保護教育，了解酗酒、吸煙、血糖、血壓和血脂的控製情況，每年對患者進行一次全麵的足部檢查。
足部護理糖尿病足高危患者應在足部塗擦乳霜，防止皮膚幹燥和皸裂。定期修剪指甲，每日觀察足部是否幹燥，有否存在水皰、胼胝和損傷等，以便及早發現足潰瘍並治療。此外，鞋襪應寬鬆和舒適。
一般治療發生糖尿病足後，應限製活動，減少負重，抬高患肢，以利於下肢血液回流。嚴格控製血糖，積極糾正酮症酸中毒、低蛋白血症以及心、腦、腎並發症和影響潰瘍愈合的各種不良因素。
治療神經性病變甲基鈷胺素、小牛血去蛋白提取物等可營養神經，促進神經細胞核酸和蛋白質合成，促進軸索再生和髓鞘形成。通過臥床休息或借助特殊的矯形鞋子或足矯形器，以達到改善足部壓力的效果。
糾正缺血擴血管和改善血液循環是治療缺血性足潰瘍的重要方法，常用藥物為丹參、川芎嗪、654-2、前列腺素E1、潘生丁和阿司匹林等。
對病變血管進行經皮球囊擴張術，有助於解除局部血管狹窄、改善供血、促進組織修複。準分子激光外周血管成型術是一種安全有效的介入治療技術，對於病變段動脈較長、完全閉塞、流出道條件差的重症下肢缺血患者，通過激光消融的逐步推進技術，可去除血栓和閉塞組織，將嚴重狹窄或閉塞病變轉變為球囊容易擴張的狹窄病變，適用於治療無手術條件的重症股 動脈閉塞性病變。
在閉塞外周動脈周圍，注射患者自體骨髓或外周血造血幹細胞，可促進周圍側支循環形成。此外，血管重建和遊離皮瓣移植聯合術適用於糖尿病周圍血管病變造成的大麵積軟組織缺損伴骨骼、肌腱暴露的患者。
對於存在嚴重感染和廣泛病變，不能接受介入和血管重建手術的患者，要給予有效截肢治療。術前行數字減影血管造影有助於明確截肢麵，避免術後創麵不愈合。截肢術後患者另一側肢體發生潰瘍或壞疽的可能性較大，應給予康複治療。
抗感染治療對於合並感染的患者，應在局部處理後取分泌物進行細菌培養，根據藥物敏感實驗結果選用有效抗生素。在未知病原菌的情況下，可根據經驗選用喹諾酮類和β內酰胺類廣譜抗生素。對於嚴重感染合並骨髓炎的患者，應切除感染骨和關節，根據細菌培養結果選用敏感抗生素，治療應至少維持6周。
局部創麵的處理隻有在徹底清創後，創口產生的胰肽酶和膠原酶才能發揮促進創口愈合的作用。根據潰瘍深度、麵積、滲出量以及是否合並感染等因素，決定換藥次數和局部用藥。
多種生長因子如表皮生長因子、血小板衍生生長因子可通過趨化性、促有絲分裂、促血管形成、刺激肉芽組織形成等作用促進潰瘍愈合。對於潰瘍遷延不愈的患者，可考慮皮膚移植。
