美國糖尿病協會(ADA)每年更新並頒布糖尿病管理標準，2016年ADA新版標準剛剛頒布。關於心血管疾病預防的推薦要點如下【原文下載Diabetes Care 2016; 39(Suppl.1): S56-S71】。

一、血壓管理

新指南指出，應將血壓測量作為患者每次就診時的常規檢查項目。糖尿病患者的血壓控製目標為<140/90mmHg。較年輕、伴蛋白尿、除高血壓與糖尿病外尚存在一項或多項其他心血管危險因素的患者，可考慮將血壓控製在<130/80mmHg。對於血壓超過120/80mmHg的患者應予以改善生活方式的建議，血壓>140/90mmHg的患者應在改善生活方式基礎上立即啟動降壓藥物治療。老年患者不應通過藥物手段將血壓降至<130/80mmHg，因為現有研究顯示低於此值不會更多獲益甚至可能增加死亡率。糖尿病患者的降壓治療方案應該包括ACEI或ARB。為使血壓達標，多數患者需要聯合用藥，其方案應包括一種噻嗪類利尿劑與一種ACEI或ARB，並可能需要用到最大劑量。妊娠伴慢性高血壓患者的血壓控製目標為110~129/65~79mmHg。

評析

在血壓管理方麵有兩個問題值得注意。①SPRINT研究結果公布後，關於下調降壓目標值的呼聲不絕於耳。雖然該研究並未納入糖尿病患者，但新一輪的強化降壓理念也已波及糖尿病患者。ADA新指南並未因此而調低糖尿病患者的血壓控製目標;②為老年高血壓患者設立了血壓控製的低限，即130/70mmHg。這一建議有助於避免因過度降壓給患者帶來不利影晌。雖然該指南所推薦的血壓控製目標並不能直接照搬到我國，但設定降壓低限的做法值得我國在指南修訂過程中借鑒。

二、血脂管理

新指南建議，對於未接受他汀治療的糖尿病患者，初診時應檢測血脂參數，此後至少每5年複查一次，必要時增加監測頻度。應對所有患者做出改善生活方式的建議。空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者應注意排查導致繼發性血脂異常的病因並考慮藥物治療，以降低急性胰腺炎風險。若無禁忌證，所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者應在生活方式幹預的基礎上予以高強度他汀治療。無ASCVD與其他危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以高強度他汀治療。無其他危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。臨床上需要根據患者的治療反應(不良反應、耐受性與LDL-水平)適時調整他汀治療強度。近期發生急性冠狀動脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高強度他汀治療的患者，可考慮聯合應用中等強度他汀與依折麥布。一般情況下不推薦聯合應用他汀與貝特類藥物，然而對於甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考慮聯合應用他汀與非諾貝特。不推薦聯合應用他汀與煙酸類藥物。

評析

基於IMPROVE-IT研究結論，ADA新指南首次認可了聯合應用他汀與依折麥布的臨床地位，並對其應用範圍做出了推薦。這是與此前版本指南相比的重要變化之一。與此同時，新指南再次否定了他汀聯合煙酸的臨床應用，並明確限製了他汀聯合貝特的應用範圍。

三、抗血小板治療

在ASCVD一級預防方麵，新指南建議，10年ASCVD風險大於10%(年齡≥50歲且伴有至少1項主要心血管危險因素，即早發心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿)且出血風險無增高的糖尿病患者，應考慮阿司匹林(75~162mg/d)治療。10年ASCVD風險<5%的患者(年齡<50歲且不伴其他危險因素者)不應予以阿司匹林治療。年齡<50歲且伴多項危險因素者(10年心血管風險5%~10%)需要根據患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。具有ASCVD病史的糖尿病患者需應用阿司匹林進行二級預防。具有ASCVD病史但不耐受阿司匹林治療者，可應用氯毗格雷(75mg/d)替代。

評析

近年來關於阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防中的地位一直存在爭議，歐洲相關指南在很大程度上否定了阿司匹林在一級預防中的地位。但ADA新指南不僅繼續肯定了阿司匹林用於一級預防，而且進一步擴展了其適用人群(如將女性患者接受阿司匹林治療的年齡界限由上版指南的60歲更改為50歲，即與男性患者相同)。這一推薦模式與我國相關指南更為接近。