“熱點問題專家爭鳴”是CDS年會倍受歡迎的設計之一，今年該專題在 3 個會節下精選6 大熱點問題,邀請 11 位資深專家“針鋒相對”地提出並論證各自的觀點。讓我們先睹為快!
【代謝手術治療糖尿病】
講者：第三軍醫大學大坪醫院 祝之明
常規生活方式幹預聯合藥物治療糖尿病的控製達標率僅為1/4左右。近來許多循證證據表明代謝手術對肥胖型2型糖尿病有明確的改善和長期緩解作用，效果優於傳統治療。值得關注的是，糖尿病患者代謝手術後除使血糖快速控製外，血壓、血脂、體重、多囊卵巢綜合征、痛風、睡眠呼吸暫停、慢性關節病等均可得到改善，遠期隨訪觀察發現糖尿病相關的大血管和微血管並發症均有明顯降低。
目前代謝手術治療2型糖尿病已納入國內外糖尿病防治指南，但其緩解糖尿病及多種代謝異常的機製並不清楚。雖然有多種假說，但均難以圓滿解釋其機製，這也是製約代謝手術深入發展，並進一步向無創化過度的瓶頸。然而，胃腸道在其中的關鍵作用以及存在胰島素非依賴的降糖機製不可否認，這在一定程度上顛覆了對糖尿病發病機製的傳統認識。
目前不同臨床研究報告的術後糖尿病緩解率存在一定差異，可能與地區和人種差異、手術指征掌握、手術方式選擇、術後綜合治療管理等有關。目前國內外代謝手術指征主要針對肥胖[體質指數(BMI)>28 kg/m2]的2型糖尿病患者，術後總體緩解率為70%~85%。然而，中國糖尿病患者平均BMI僅為25 kg/m2，顯著低於歐美國家。我們的臨床觀察發現，BMI 25~28 kg/m2的患者行代謝手術後，糖尿病也可獲得完全緩解，體重和腹圍明顯降低，其他指標也較術前明顯改善。這些結果提示，腹型肥胖及合並多重代謝性心血管危險因素、但BMI不高的糖尿病患者也能通過代謝手術實現全麵獲益。
2010年至今，我院建立了由代謝內分泌科為主導、胃腸外科為核心、多學科合作手術治療糖尿病的模式，提出了手術治療糖尿病及肥胖症的臨床路徑，實施術前評估、手術治療、術後管理和長期隨訪，取得了良好的效果。目前已手術治療了近百例2型糖尿病患者，手術有效率為100%，緩解率為91.2%， 絕大多數患者術後停用多種藥物。
實踐證明，代謝內分泌科醫生在這一新興領域中應改變傳統治療觀念，積極與胃腸外科醫生一起推動這項新技術，並發揮更關鍵的作用，具體體現在對手術指征的把握、術後長期隨訪與管理、對肥胖和糖尿病複發的幹預及並發症防治。尤其重要的是，要加強代謝手術治療糖尿病的研究，提出我們自己的臨床證據與理論，提高對糖尿病發病機製的認識與治療水平。
【精準肥胖與代謝病手術：BMI<28 kg/m2患者治療利與弊】
講者：暨南大學第一附屬醫院 王存川
BMI越高，罹患2型糖尿病的可能性越大，但與西方國家人群不同，中國2型糖尿病患者平均BMI低於28 kg/m2。
肥胖與代謝病手術，包括腹腔鏡袖狀胃切除術、胃旁路手術、膽胰轉流及十二指腸轉位術，對治療高BMI的2型糖尿病患者具有長期有效的作用，多篇研究報告，減肥手術後2型糖尿病的長期完全緩解率平均為70%~95%。這都是傳統的內科治療方法所無法達到的效果。
相比於西方人群，相同BMI的中國及亞洲人群皮下和內髒脂肪含量明顯增加，發生心血管及代謝性疾病的風險也顯著增加(甚至可以發生在BMI 22~23 kg/m2的人群中)。因此，對中國人來說，BMI介於24~28 kg/m2，罹患2型糖尿病及心血管疾病等代謝病的風險顯著增加。如果能減輕這部分人群的體重，則可以降低其糖尿病和代謝病的危害。
BMI低於28 kg/m2的2型糖尿病患者，通過手術治療是否能獲得與高BMI患者相同的效果，目前存在爭論。多篇文獻報告，胃旁路手術對BMI 25~28 kg/m2的2型糖尿病患者術後緩解率為60%~65%，袖狀胃切除術的緩解率約為30%~40%。這兩組數據均低於高BMI患者，但也都顯著高於傳統內科治療效果。
我院2000年開始開展肥胖與代謝病外科手術，並在2004年開展中國第一例腹腔鏡胃旁路手術，至今已積累超過700例手術經驗。從數據來看，對於BMI 高於28 kg/m2的患者，總的2型糖尿病緩解率超過85%;對於BMI低於28 kg/m2的患者，2型糖尿病的完全緩解率約為50%。從我們的經驗來看，精準肥胖與代謝病手術無疑可以提高術後降低體重與緩解2型糖尿病的效果。手術越精準，可以獲得更小的胃容量、更合適的吻合口大小、更精確的曠置腸袢以及更確切的腸係膜裂孔修補，從而提高手術近遠期效果，並降低術後並發症發生率。對於BMI低於28 kg/m2的患者，年齡不超過60歲、糖尿病患病時間越短以及術前檢查胰腺功能越好，手術對糖尿病的緩解率越高。同時，對2型糖尿病合並的睡眠呼吸暫停、高脂血症等代謝性疾病，手術也同樣具有很好的效果。
另外，對於BMI低於24 kg/m2的患者，由於他們沒有超重或肥胖，術後發生體重過輕、貧血等營養障礙的機會增加。從我們有限的病例看來，手術對這部分患者2型糖尿病的緩解並沒有更好的效果。
綜上，精準肥胖與代謝病手術對BMI低於28 kg/m2的2型糖尿病患者部分有幫助，利大於弊，但需要嚴格選擇病例。此外，我們不建議對BMI低於24 kg/m2的患者進行手術嚐試。
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