JAMA:β-受體阻滯劑在心髒和非心髒手術圍手術期的應用

作者:吳峰 譯 來源:中國醫學論壇報 日期:15-08-10

赫爾曼 布萊斯伯格(Blessberger)等奧地利 約翰森 開普勒林茨大學醫學院林茨總醫院內科1部-心內科

在圍手術期的情況下,β-受體阻滯劑或可通過防範兒茶酚胺波動,而預防高危患者的不良事件。然而,隨機臨床試驗得出相互矛盾的結果。本期JAMA臨床證據概要總結了一項對隨機臨床試驗進行的科克倫(Cochrane)綜述1,這些試驗涉及β-受體阻滯劑與心髒或非心髒手術後死亡率和(並發症)發生率的相關性。

結果總結

在心髒手術中(53項試驗),β-受體阻滯劑應用與以下指標不相關:全因死亡率[危險比(RR)為0.73,95%可信區間(CI)為0.35~1.52;β-受體阻滯劑組為9/1939,相比之下,對照組為13/1844],或急性心梗(AMI)、腦血管事件、低血壓、心動過緩或充血性心力衰竭發生率。然而,β-受體阻滯劑與以下疾病發病率較低相關:室上性心動過速[SVT,RR為0.44(95%CI為0.36~0.53);β-受體阻滯劑組為572/3260,相比之下,對照組為1089/3160,需治療的人數(NNT)為6(95%CI為5~6)],以及室性心律失常[RR為0.37(95%CI為0.24~0.58);β-受體阻滯劑組為22/1143,對照組為62/1149,NNT為29(95%CI為24~44)]。β-受體阻滯劑應用與住院時間較短相關[β-受體阻滯劑組與對照組相比的均差為-0.54天(95%CI為-0.90~-0.19),P=0.003]。

在非心髒手術中(36項試驗),當對所有試驗進行彙總時(即使用安慰劑組或標準治療對照組),β-受體阻滯劑與以下指標不相關:全因死亡率[RR為1.24(95%CI為0.99~1.54),β-受體阻滯劑組為168/5830,相比之下,對照組為136/5633]或卒中。然而,如果隻分析安慰劑對照試驗的話,β-受體阻滯劑與以下指標的顯著增加相關:全因死亡率[RR為1.27(95%CI為1.01~1.59);β-受體阻滯劑組為161/5524,對照組為127/5321,(由於不良反應)需要傷害的人數(NNH)為189(95%CI為71~4190)](圖,見E6版),以及腦血管事件[RR為2.09(95%CI為1.14~3.82);β-受體阻滯劑組為32/4326,對照組為15/4322,NNH為255(95%CI為102~2058)]。在所有彙總試驗中,β-受體阻滯劑與以下疾病顯著減少相關:AMI[RR為0.73(95%CI為0.61~0.87);β-受體阻滯劑組為194/5522,對照組為266/5436,NNT為72(95%CI為52~157),以及SVT[RR為0.72(95%CI為0.56~0.92);β-受體阻滯劑組為109/4405,對照組為148/4389,NNT為111(95%CI為67~371)]。相反地,β-受體阻滯劑的使用與以下疾病發作增加相關:低血壓[RR為1.50(95%CI為1.38~1.64);NNH為15(95%CI為13~21)],以及心動過緩[RR為2.24(95%CI為1.49~3.35);NNH為18(95%CI為11~52)]。β-受體阻滯劑與室性心律失常、充血性心力衰竭或住院時間不相關。

討論

我們對非心髒手術的研究結果,深受POISE試驗2的影響。當把這項研究從安慰劑對照試驗中剔除後,β-受體阻滯劑與全因死亡率或卒中的相關性失去統計學意義[全因死亡率的RR為1.07(95%CI為0.66~1.72);卒中的RR為3.52(95%CI為0.59~20.95)]。一個原因或許是POISE試驗中,患者在術前2~4個小時接受了相對大劑量的β-受體阻滯劑。POISE試驗中,缺少術前向上滴定劑量的過程,這或許對較高的低血壓發病率有影響,從而導致額外的卒中和死亡。即使將POISE試驗從分析中剔除後,β-受體阻滯劑仍與SVT減少、低血壓和心動過緩增加顯著相關。

局限性

充分的統計學效能僅存在於心髒手術(分析)中的SVT和住院時間減少,非心髒手術(分析)中的SVT和AMI減少及低血壓增加。

對剩餘的轉歸不可能得出明確的結論,全因死亡率最顯著。

結果與當前指南的比較

對於心髒手術,當前的指南推薦β-受體阻滯劑治療用於接受冠脈旁路移植術且射血分數大於30%的患者,以改善生存和預防術後心房顫動3。

如果患者術前已經接受長期治療的話,美國和歐洲學會有關非心髒手術的指南支持繼續使用β-受體阻滯劑4,5。對於有3項以上心血管危險因素,或術前檢查有缺血證據的個體,可以考慮開始(β-受體阻滯劑)治療4。應在術前(約2~7天)4開始使用β-受體阻滯劑,並且劑量調整或許有益(目標靜息心率為60~70次/分鍾)5。未來需要進一步研究的領域未來需要進一步研究β-受體阻滯劑使用的確切時機、劑量調整和類型,以及能從圍手術期β-受體阻滯劑使用中受益的理想患者亞群。

[JAMA2015,313(20):2070-2071](吳峰 譯)

關鍵字:JAMA,β-受體阻滯劑,心髒,手術,圍手術期,應用

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