有11種藥物可以作為2型糖尿病的初始單藥治療，在治療機製、不良反應狀況、有效性和費用方麵展現出廣泛的選擇。2012年，在美國，1800萬人接受了1.21億次這些藥物的處方，處方率快速增加――9年內增加了近50%。考慮到2型糖尿病的患病率，識別出最佳初始口服治療，對於國家衛生政策具有重要意義。

二甲雙胍對血糖控製、體重減輕和安全性具有最佳的益處-危險譜，因此，美國和歐洲指南推薦二甲雙胍作為無禁忌證2型糖尿病患者的初始治療。盡管如此，在美國隻有約70%的患者接受二甲雙胍作為初始治療，超過1/3服用其他非胰島素類降糖藥的患者，沒有同時處方二甲雙胍。

在《美國醫學會雜誌?內科學》上，伯科威茨等5使用以患者為中心的轉歸，增加了支持二甲雙胍用作一線治療的文獻。作者在15000例私人參保並且開始口服藥物治療2型糖尿病的患者中，分析了處方和醫療索賠數據，以評估哪種治療――二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物或二肽基肽酶-4抑製劑――與最快時間轉換為治療強化有關，治療強化定義為加用另一種口服藥或胰島素。

隻有58%的患者直接被開具了二甲雙胍處方。在開始2型糖尿病口服藥物治療後的第1年，36%的患者符合(接受)治療強化的主要轉歸。在校正了人口統計學和臨床協變量的模型中，與二甲雙胍相比，初始治療使用磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物或二肽基肽酶-4抑製劑，與顯著更高的強化風險相關[風險比(HR)為1.61～1.68]。盡管與二甲雙胍或磺脲類藥物相比，二肽基肽酶-4抑製劑和噻唑烷二酮類藥物有顯著更佳的依從性，但這種情況仍然發生。

二甲雙胍作為初始治療還有較低的不良事件危險和較低的費用。與初始使用二甲雙胍治療的患者相比，初始使用磺脲類藥物治療的那些患者，因低血糖(HR為1.23)到急診科就診，以及心血管不良事件(HR為1.16)的風險顯著升高。噻唑烷二酮類藥物作為初始治療藥物時顯示，新發充血性心力衰竭的診斷有(統計學)非顯著性增加。用於二肽基肽酶-4抑製劑和噻唑烷二酮類藥物的實付患者費用，是二甲雙胍和磺脲類藥物費用的近4倍。

伯科威茨等5選擇治療強化作為他們的主要轉歸。評估2型糖尿病治療的最佳轉歸，是微血管和大血管並發症和死亡率。然而，大多數研究調查了藥物降低中間轉歸，即糖化血紅蛋白(HbA1c)的能力。與(HbA1c)水平相比，治療強化提供了一個更全麵的中間轉歸。它考慮到不同係列的變量，如(HbA1c)目標、是否存在並發症，以及患者偏好，這些引起臨床醫師在現有糖尿病治療方案中增加更多的藥物。

盡管該研究的方法是嚴謹的，但排除標準使結果的普適性受限。未對幾類藥物進行分析，部分是由於其並未獲得美國食品與藥品管理局批準用於研究開始時的單藥治療(胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，鈉-葡萄糖共轉運載體2抑製劑)，其他則由於樣本量小(α-葡萄糖苷酶抑製劑)。如果患者沒有被開具第二個同類治療藥物處方，或在再次開藥前變換治療藥物類別，則患者予以排除。這使得超過85%的潛在隊列被取消資格。沒有關於被排除患者更多的信息，則不清楚二甲雙胍初始治療者與因糖尿病接受治療患者的總人群有何不同。

對於需要口服降糖治療的患者，為什麼臨床醫師開始時使用二甲雙胍以外的藥物呢?

處方醫師有可能擔心已認識到的禁忌證。然而，在伯科威茨等5研究中，隻有5%的患者有慢性腎髒病，並且僅1.6%有心力衰竭――數量太小，不足以解釋42%患者開始時使用二甲雙胍以外的藥物治療。當初始治療使用其他藥物的患者需要治療強化時，他們的醫師通常增加二甲雙胍，提示二甲雙胍的禁忌證並不存在。此外，近期研究提示，在輕至中度慢性腎髒病或充血性心力衰竭患者中，使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒的危險。對二甲雙胍不耐受，有可能阻礙在更廣(上接E2版)泛的人群中成功開始治療，但在伯科威茨等5研究中窄範圍選擇的隊列中並非如此，因為那些未給予第二個處方的患者已予以排除。

來自專業學會的有爭議的推薦意見，有可能導致低二甲雙胍使用率。自2006年以來，美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究學會就推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物。相反，美國臨床內分泌學會(AACE)2009年糖尿病治療流程，平等地推薦4種不同的藥物作為2型糖尿病的初始治療8。在伯科威茨等研究期間，該流程是AACE的最新推薦，或許提示臨床醫師，這幾種藥物適用於一線治療。AACE在2013年更新了其1頁流程，但該流程仍然未明確表示二甲雙胍是初始糖尿病治療的首選。4種藥物顯示可用於初始單藥治療，並在相關小號字體印刷品中被標上星號，說明列出的順序代表“建議的使用等級關係”。

許多療效比較問題缺少高質量證據來回答。伯科威茨等5解決的問題――哪種口服治療用於2型糖尿病初始治療――已經在二甲雙胍中有了答案。數十年強有力的研究，支持二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線藥物，因其能夠廉價地降低HbA1c、預防並發症以及減少治療強化。二甲雙胍禁忌證很少，特別是鑒於近期在輕至中度慢性腎髒病或充血性心力衰竭中安全性的數據。單藥二甲雙胍或聯合二甲雙胍，應用於絕大多數2型糖尿病患者的一線治療。支付方、政策製定者和科學家，現在正在分擔識別和克服二甲雙胍啟動和使用障礙的責任。

[JAMA2015;313(24):2484-2485]