醫生和患者都不願談及的那些事
作者PAULINE W. CHEN, M.D.
為改善醫療服務，很多人付出良多。但無論是其“以患者為中心”的初衷，還是與患者滿意度緊密相連的醫院並發症發生率公告或報銷政策，其潛台詞永遠都是如此：我們已不同於以往的時代，因為我們醫患關係已不再那麼家長式，而是變得更加透明了。
要真是如此之簡單就好了。
Robert Truog 醫生
最近，Robert D. Truog醫生的一篇關於“誰是醫療專業與倫理實務的負責人”的評論中指出，更多更複雜的社會因素影響了過去幾百年以來的醫患關係。此評論發表在《新英格蘭醫學期刊》上。Truog醫生還是哈佛大學醫學院醫學倫理課的教授，並在波士頓兒童醫院實踐重症醫學，有力地論證了盡管誠信和公開表麵上已被廣泛認可，但是醫生和患者都依然對完全透明化持抵觸態度—尤其是在論及醫療費用和對有限醫療進行資源配給的必然需要時更是如此。
“我們需要克服困難以喚起政治意誌，使之勇敢承認配給製度的必要性，”Truog醫生寫道，“以及當下如何用最好的方式利用投入醫療的豐富資源將很可能成為未來幾十年醫生和病患關係發展的最大挑戰。
近期我就“醫患透明化---要達到此未來理想化醫患關係，會存在哪些挑戰”與Truog醫生進行了對話。
Q.
醫患關係現在的透明度如何？
A.
我們尚未完成此研究。但是我不確定患者是否真的全過程都想知道所有事實真相，也不知道醫生是否願意提供。我認為現在這種關係已經發展為作為醫生的我們並不告知患者所有情況，患者也確實不想完全了解。這種我認為並不真正健康的不完全透明的關係的發展是我們何必患者不謀而合的結果。
Q.
醫患之間完全透明化的最大挑戰有哪些？
A.
我認為現今最大的挑戰是做出經濟性決策的需要，或者用最近很流行的一個詞“簡約”。這些醫生不想提，公眾也不想聽。每個人都想相信該決策是完全基於醫學標準的。
就我所在領域的慣例而言，例如，當某個病人被轉出重症監護或者不接受轉入重症監護病房，那我們的慣常做法就是隱藏這些決策是因為資源有限的事實。而這些決策都完全不透明。誰都不想聽到他們愛的人得不到最好的治療是因為資源的限製，盡管這是事實。
真正透明的對話就像這位無能的醫生、政客和患者之間的談話。幾年前總統奧巴馬曾試圖將該談話引入競選辯論上，但很快就演變成了一個“死亡小組”事件。且不幸的是，我們醫生和公眾一起被聯盟在一個信仰裏，這個信仰就是這樣的談話裏還有其他選擇。
Q.
這一層次的完全透明化如何才能在醫患之間每天的相互交流中實現？
A.
我認為公開已經構成溝通技巧的框架，而問題就在於我們如何來傳授這種技能。是的，這不像你僅僅需要將信息進行轉達就沒事了，要對患者做到透明公開遠不止是機械式地套用眼神接觸這種技巧，也不是隻需坐下來而非站在一旁問特定的問題這麼簡單。這歸根結底就在於我們所用的那幾個詞和決策形成的方法。我們表現或隱藏我們自身價值觀才是關鍵和應倍受關注的。
比方說，我們錄下了某個項目上的有經驗的實習醫生們在他們知道胎兒有先天性缺陷後如何為胎兒媽媽提供建議的視頻。結果是這些醫生們往往總覺得提供的信息越多越好，如進行羊膜穿刺術進而查出到底是出現了何種畸形。事實上，就像一個偉大的醫生所言，“有信息總是好的！”
但是一些患者及其家人並不想得到更多的信息。他們覺得如果醫生們有這樣的信息，就是醫生們把自己當神了。沒有這些信息，能讓他們免去做決定的必要。
醫生們都被這樣教導：當我們與病人談話時，要盡量保持中立的價值觀。但是越來越多的研究表明醫生有很多的潛意識價值觀。當我們盡量克服這種潛意識使自己中立時，我們可能事實上能給家庭的幫助會更少，還不如當我們說“這就是我的價值觀所在，且我會對我所持有的價值觀盡量做到透明，因為我意識到或許讓你們知道我是從哪兒來的比我假裝我不知道這些價值觀，而要讓你們自己試著揣測我在談話中所隱藏的價值觀要來得有用得多。”
當然，這也要看當下的環境，有時我們醫生可能最終在談話過程中會變得更家長式。我覺得這並不總是錯的。但我們的確需要承認在我們實際操作中，我們變得家長式這一倫理事實。
我並非提倡無論何時我們在為患者提供信息和決策的時候都要變得麻痹，我們隻是需要更自覺。
Q.
醫患關係的前景如何？
A.
我認為我們別無選擇，隻能向各層次的更誠信和更透明化邁進，盡管醫患雙方對此都還存有疑慮。但是完全的透明化是件好事。就長期來看，我也相信我們應該迎接這樣時刻的到來。隻是就短期而言，要改變現狀會比較痛苦。
