冠狀動脈性心髒病，簡稱冠心病（CAD），是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害健康的疾病。
臨床上適用於CAD診斷的輔助檢查手段有很多，如心電圖、心肌酶、CT、心血管造影、核醫學科檢查等。
本文將結合3例病例為您解讀平板運動試驗、心肌灌注顯像、冠狀動脈CT及冠狀動脈造影報告結果。
06~09版特邀編委
北京安貞醫院 馬長生 教授
病例1
現病史：患者女性，35歲，因“勞力性胸悶20天”就診。
既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史。
平板運動試驗：陽性（圖1）。
冠狀動脈CT：右冠狀動脈開口於右竇，右冠狀動脈主幹及其分支不規則。左冠狀動脈開口於左竇，左前降支近中段局限性狹窄90%，回旋支及其分支管壁不規則。冠狀動脈分布呈右優勢型。
冠脈造影：左冠狀動脈主幹、回旋支及其分支血管管壁不規則。左前降支近段節段性狹窄90%。右冠狀動脈管壁不規則。
病例2
現病史：患者女性，55歲，因“陣發性呼吸困難6個月”入院，其症狀與活動無關。
既往史：糖尿病10年，高血壓病2年。
超聲心動圖：未見異常。
平板運動試驗：陽性。
冠狀動脈造影：左冠狀動脈前降支近中段多發狹窄，最重90%，累及對角支開口；回旋支近中段多發狹窄，最重90%，累及鈍緣支開口；右冠狀動脈管壁不規則，多發節段性狹窄，最重90%。影像診斷為“三支病變”。
病例3
現病史：患者男性，60歲，勞力性胸痛10年，加重1年。
既往史：2型糖尿病5年，肺纖維化13年，無高血壓病史。
平板運動試驗：陰性。
冠狀動脈CT：右冠狀動脈主幹及其分支管壁不規則，可見鈣化，管腔中度狹窄（估計狹窄50%~75%）；左前降支管腔重度狹窄（估計狹窄＞75%）；回旋支及其分支管壁不規則，可見鈣化，管腔重度狹窄（估計狹窄＞75%）。
冠狀動脈造影：冠狀動脈管壁不規則，考慮為動脈硬化性改變。
平板運動心電圖
結果判讀
運動試驗結果陽性判斷標準包括以下幾點。① 運動中出現典型心絞痛。② 心電圖示ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，且持續2分鍾。因此，在閱讀報告時要重點比較患者靜息與恢複2分鍾時ST段的變化。③ 運動中收縮壓升高未能＞120 mmHg或隨運動量增加血壓降低。④ 嚴重心律失常，如多源頻發室性早搏、室性心動過速、心房顫動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯。
心肌缺血患者的該檢查結果通常為：運動後恢複階段開始時ST段移位持續存在伴ST段下斜、T波倒置，5~10分鍾恢複至基線。
診斷效能
平板運動試驗診斷CAD的敏感性為68%，特異性為77%，存在一定的假陽性率與假陰性率。
該檢查假陽性結果易發生於以下情況：① 存在瓣膜病變；② 左室肥大；③ 如果存在低鉀血症、室內傳導阻滯、心肌病、預激綜合征、糖尿病微血管病變或洋地黃使用者出現靜息時ST段壓低，應選擇心肌灌注顯像進一步判斷；④ 通氣過度；⑤ 嚴重缺氧；⑥ 絕經期女性；⑦ 在高負荷運動量時，下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、avF）出現假陽性較為常見。
平板運動試驗假陰性結果易發生於以下情況：① 單支冠狀動脈病變、狹窄程度較輕；② 病變進展緩慢，狹窄的冠狀動脈已建立良好的側支循環；③ 運動時間較短，運動當量較小，未達到目標心率；④ 血管狹窄的缺血區域心電向量相互抵消。
適應證及禁忌證
平板運動試驗適用於CAD的輔助診斷及預後評價，絕對禁忌應用於急性心肌梗死、高危不穩定性心絞痛、失代償性心力衰竭、有血流動力學改變的心律失常、進展性房室傳導阻滯、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、未控製的高血壓病、急性心肌炎/心包炎及急性肺栓塞、主動脈夾層患者。
值得注意的是，平板運動試驗不被用於低危或無症狀者CAD的篩查，因為此類患者應用運動試驗診斷和評價預後的價值有限，並且會出現假陽性結果，給患者造成不必要的心理和經濟負擔。
病例解析
病例1 該患者為青年女性，雖然無CAD危險因素，但症狀典型；平板運動試驗結果為陽性（圖1），須進一步檢查。應注意的是，女性患者的陰性結果診斷CAD準確率高，即對排除CAD價值高。
病例2 該患者為老年男性，症狀不典型，但屬CAD高危人群，平板運動試驗結果為陽性。
該類患者發生心血管不良事件的風險較高，宜進一步行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。
須注意的是，女性、糖尿病、慢性腎功能不全、癡呆、＞75歲患者症狀常不典型，應引起臨床醫生重視並進一步檢查。
病例3 該患者症狀典型，屬CAD高危患者，即使平板運動試驗結果陰性仍須進一步檢查冠狀動脈CT。
因此，以上3例患者均進一步進行了冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。
運動（藥物）負荷/靜息心肌灌注顯像
靜息/負荷心肌灌注顯像是常用的核醫學檢查，其利用正常或有功能心肌細胞選擇性攝取顯像劑的特點，通過核素顯像使正常或有功能心肌顯影，而壞死及缺血心肌則不顯影或顯影減少。顯像劑攝取程度與局部心肌血流量成正比。
報告判讀
正常人靜息狀態下的心肌灌注顯像結果通常表述為“未見心肌缺血改變”。“某一節段心肌放射性攝取重度降低”一般提示心肌梗死。“局部心肌放射性攝取中度降低”（圖2），在伴有左室功能障礙的患者中較難區分其為冬眠心肌（有存活心肌）或部分瘢痕心肌（無存活心肌）。
值得注意的是，在閱讀心肌灌注顯像結果時，須仔細對比靜息與負荷狀態的影像，從而定位心肌某一節段的血流情況。
診斷效能
同一患者應用藥物負荷與運動負荷試驗時一般會得到相同的結果，但仍有差別。患者進行藥物負荷試驗時冠狀動脈的血流量大於運動負荷試驗時，理論上其敏感性應高於運動負荷試驗，但實際並不一定如此。這可能是由於顯像劑在心肌高血流灌注狀態下不能準確反映其灌注水平導致的，而運動負荷試驗更符合人體生理狀態。
有研究表明，運動心肌灌注顯像檢測CAD的敏感性為87%，排除CAD的特異性為73%。
但是，該檢查對於CAD的診斷也存在假陽性結果，一些無冠狀動脈狹窄的疾病也可導致心肌灌注異常，例如左束支傳導阻滯、肥厚性心肌病、擴張性心肌病、左室肥厚、內皮功能障礙，均須引起臨床醫生注意並予以鑒別。
適應證
靜息/負荷心肌灌注顯像適用於輔助診斷心肌缺血或心肌梗死，評估有無存活心肌；評價勞力性心絞痛患者與運動誘發相關的缺血心肌部位、範圍。
冠狀動脈CT及冠狀動脈造影（DSA）
冠狀動脈CT應用價值
對疑診CAD的患者行冠狀動脈CT檢查，可顯示冠狀動脈管腔病變情況及有無冠狀動脈解剖（圖3）結構異常，評估管壁鈣化及斑塊情況，幫助評估斑塊的危險性，識別出急性心肌梗死患者的非鈣化斑塊，判斷斑塊破裂的危險性。
冠狀動脈斑塊CT分類
1.軟斑塊：CT值14±26 HU。
2.纖維斑塊：CT值91±21 HU。
3.鈣化斑塊：CT值419±194 HU。
冠狀動脈血管狹窄程度
冠狀動脈血管狹窄程度以血管腔直徑減少的百分數表示，即以緊鄰血管狹窄段近端和遠端正常血管區作為100%，直徑減少1/2稱為50%狹窄（根據麵積公式πr2推算其管腔麵積減少75%）。直徑減少50％以下為輕度狹窄，50％~74％為中度狹窄，75％~99％為重度狹窄（圖4），100％為閉塞。
報告判讀
管壁不規則 報告中提及的“管壁不規則”是相對於正常的“管壁光滑”而言，指管壁粗糙、增厚、硬化。全身動脈血管均可應用此類描述，因為這常意味著血管呈動脈硬化性改變。
狹窄 狹窄≥50%的患者，運動即可誘發其心肌缺血發生，因此一般將狹窄≥50%（管腔麵積減少75%）稱為有臨床意義的狹窄。
冠狀動脈CT報告中所述的局限性狹窄指狹窄長度＜10 mm；彌漫性狹窄指狹窄長度＞20 mm。
管腔狹窄與鈣化程度 值得注意的是，與血流動力學相關的管腔狹窄與鈣化程度並無必然聯係，因此對於無缺血症狀和體征的患者，冠狀動脈CT檢查提示較高的鈣化程度並非進行冠狀動脈造影檢查的指征。
關於“肌橋-壁冠狀動脈”
正常情況下，主要的冠狀動脈均走行於心外膜表麵，當某一階段冠狀動脈被部分心肌纖維覆蓋時，覆蓋在上麵的心肌纖維即為肌橋，走行於心肌下麵的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈（圖5）。
肌橋-壁冠狀動脈發生率為15%~85%，多見於左前降支中段。其在冠狀動脈造影上具有特征性表現，即肌橋段冠狀動脈在舒張期時形態正常，而收縮期時其管腔突然變窄。
傳統觀點認為，“肌橋”屬於冠狀動脈的良性變異，其多數情況下無血流動力學意義，但收縮期嚴重狹窄的肌橋也可以引起心絞痛發作甚至心肌梗死。
冠狀動脈造影（DSA）
DSA是選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，使心外膜下主要的左主幹、左前降支、回旋支與右冠狀動脈及其分支血管顯影的有創檢查方法。適用於懷疑有嚴重不穩定性心絞痛的CAD患者（如病例3患者）或症狀不典型但無創檢查提示為有發生不良事件風險的高危患者（如病例1、2患者）。
高危患者包括下幾種。
1. 靜息或運動誘發的左心室射血分數＜35%。
2. 平板運動試驗中發生低血壓，或ST段壓低≥1~2 mm且伴有運動耐量減低。
3. 負荷顯像：負荷誘發的大麵積灌注缺損、多發中等麵積灌注缺損或大麵積固定性灌注缺損伴左心室擴大。
