乳腺癌(mammarycancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次於子宮癌，已成為威脅婦女健康的主要病因。它的發病常與遺傳有關，以及40—60歲之間，絕經期前後的婦女發病率較高。它是一種通常發生在乳房腺上皮組織，嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌男性罕見，僅約1-2%的乳腺患者是男性。

        病因：

        已知的幾種誘發乳腺癌的主要因素：

        1、年齡：在女性中，發病率隨著年齡的增長而上升，在月經初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以後發病率迅速上升，45～50歲較高，但呈相對的平坦，絕經後發病率繼續上升，到70歲左右達最高峰。死亡率也隨年齡而上升，在25歲以後死亡率逐步上升，直到老年時始終保持上升趨勢。

        2、遺傳因素：家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍。

        3、其他乳房疾病。

        4、月經初潮年齡：初潮年齡早於13歲者發病的危險性為年齡大於17歲者的2.2倍。

        5、絕經年齡：絕經年齡大於55歲者比小於45歲的危險性增加。

        6、第一次懷孕年齡：危險性隨著初產年齡的推遲而逐漸增高，初產年齡在35歲以後者的危險性高於無生育史者。

        7、絕經後補充雌激素：在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性。

        8、口服避孕藥。

        9、食物：尤其是脂肪飲食，可以增加乳腺癌的危險性。

        10、飲酒。

        11、體重增加可能是絕經期後婦女發生乳腺癌的重要危險因素。

        12、病毒感染

        13、放射線作用：易提高患乳腺癌的危險性

        14、精神因素：焦慮、緊張可抑製抗癌瘤的免疫

        症狀：

        症狀和體征：乳腺癌的早期可無症狀，隨著病情發展，可能表現出局部及全身症狀。

        一、腫塊：是乳腺癌的首發症狀。國外報道，多數腫塊位於外上象限，其次是內上及乳頭乳暈區，下方較少。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，多為單發，偶可多發。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，一般都為硬結，活動度都較差。

        二、疼痛：多數乳腺癌患者缺乏疼痛症狀。由於疼痛發生較少，乳腺癌不易被早期發現。疼痛常表現為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛。

        三、乳房皮膚改變：乳腺組織被位於皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由於淺筋膜與皮膚相連，當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現，在患側手臂上下活動時更為明顯。

        1、發紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現皮膚表淺靜脈怒張，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表麵時皮膚可發紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現皮膚水腫，出現“桔皮樣變”。

        乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，皮膚顏色淺紅或深紅，由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺，乃至全乳(圖14)。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。

        2、皮膚破潰：腫瘤發展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發紅，變薄，可發生破潰。患者常伴疼痛，有時劇痛難忍。由於創麵有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現消瘦、貧血征象。(圖15)

        3、皮膚結節：結節分布在病變周圍的皮膚時，稱衛星結節，它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤於皮膚所致。衛星結節可單個或數個，後者多呈分散分布。

        4、鎧甲癌：數個皮膚結節融合成片，覆蓋整個患側胸壁，並可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌(圖16)。

        四、乳腺輪廊改變：當腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時，患側乳腺可提高。

        五、乳頭乳暈改變：

        1、乳頭回縮及朝向改變：乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變，直至完全縮入乳暈下，看不見乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同。後者經常可用手牽拉提出，而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。

        2、乳頭的濕疹樣改變：最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現糜爛，糜爛而反複結痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫後出現紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最後消失。

        六、乳頭溢液：乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少，間隔時間也不一致。

        七、區域淋巴結腫大：

        1、腋淋巴結轉移：最為常見，轉移灶較小時，淋巴結不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結，觸之多較硬，不規則，活動度欠佳。

        2、鎖骨上淋巴結：轉移淋巴結多位於左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小。

        3、內乳淋巴結：轉移常不顯著，術前無確診的方法，隻有腫瘤生於乳房內半部時，則在超根治於手術時才能發現。

        4、上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。

        八、遠處轉移表現：乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移，好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。

        1、肺及胸膜轉移：肺是乳腺癌常見的轉移部位，常表現為結節性多發轉移，多為雙側。可出現咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉移主要表現為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。

        2、骨轉移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現在肩胛骨、顱骨等。主要表現為疼痛。

        3、肝轉移：肝轉移灶較小時，並無特殊症狀，當腫塊較大，或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現黃疸腹水等症。

        4、腦轉移：腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移，頭痛及精神狀態改變是常有的症狀，並可出現腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。

        檢查診斷：

        一、乳腺癌的X線檢查

        1、乳腺X線攝片對乳腺癌的確診率可達80%～90%。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方麵，目前還沒有其他方法能夠取代它，現常用的有鉬靶和幹板攝片2種方法。X線平片有以下特征時，要考慮為乳腺癌。

        (1)腫塊影：多表現為不規則或呈分葉狀，無明顯界限，中心密度高，有的其邊緣有短的毛刺，外突而呈星狀表現。或有僵直的索狀帶向外周延伸。有時腫塊周圍結構紊亂變形，可出現砂粒樣鈣化，有時可見增粗扭曲的血管影，或可見到臨近皮膚增厚凹陷或乳頭凹陷(圖20)。

        (2)鈣化影：有部分病人臨床上捫不到腫塊，X片上也可能沒有腫塊影，而單純表現為簇狀細砂粒樣鈣化影，或伴有斑片狀密度稍高影像。

        二、乳腺導管造影：影像特征可因癌腫的浸潤、梗阻、破壞而引起乳腺導管壁僵硬、局部狹窄、管壁不規則破壞或突然中斷，或本應呈樹枝狀分支的導管樹整體走向扭曲異常。

        三、乳腺淋巴造影

        四、CT和MRI檢查：CT檢查可能有助於檢出小而致密的乳腺腫瘤，MRI亦可用於小乳腺癌檢出，都優於普通X線檢查。

        五、超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無損傷性，可以反複應用。對乳腺組織較致密者應用超聲顯象檢查較有價值，但主要用途是鑒別腫塊係囊性還是實性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80%～85%。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強回聲帶，正常乳房結構破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標。

        六、熱圖像檢查：應用圖像顯示體表溫度分布，由於癌細胞增殖塊血運豐富則相應體表溫度較周圍組織高，用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標準，熱異常部位與腫瘤不相對應，診斷符合率差，近年來漸少應用。

        七、近紅外線掃描：在顯示器屏幕上可見到由淺到深灰甚至黑色多個灰度中心的陰影，可大於實際腫塊，而且邊界不清，形狀不規則，同時其周邊伴有異常的血管影，粗大扭曲中斷，呈放射狀、條束狀、鼠尾狀或蝌蚪狀(圖23)。

        八、CT檢查：可用於不能捫及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術前分期，檢查乳腺後區、腋部及內乳淋巴結有無腫大，有助於製訂治療計劃。

        九、腫瘤標誌物檢查：在癌變過程中，由腫瘤細胞產生、分泌，直接釋放細胞組織成分，並以抗原、酶、激素或代謝產物的形式存在於腫瘤細胞內或宿主體液中，這類物質稱腫瘤標誌物。

        治療護理：

        一、外科手術治療

        手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術式有多種，對其選擇尚乏統一意見，總的發展趨勢是，盡量減少手術破壞，在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。

        1、手術適應症Halsted首創乳癌根治術，因手術合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式。近半個世紀以來，對乳癌術式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方麵，至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術。術後需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結論。

        2、手術禁忌症

        (1)全身性禁忌症：

        ①腫瘤遠處轉移者。

        ②年老體弱不能耐受手術者。

        ③一般情況差，呈現惡液質者。

        ④重要髒器功能障礙不能耐受手術者。

        (2)局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出現下列情況之一者：

        ①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房麵積的一半;

        ②乳房皮膚出現衛星狀結節;

        ③乳腺癌侵犯胸壁;

        ④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移;

        ⑤患側上肢水腫;

        ⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移;

        ⑦炎性乳腺癌。

        有下列五種情況之二者：

        ①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房麵積l/3以內;

        ②癌瘤與胸大肌固定;

        ④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;

        ⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。

        3、手術方式

        1、乳腺癌根治術

        2、乳腺癌擴大根治術

        3、仿根治術(改良根治術)

        4、乳房單純切除術

        5、小於全乳切除的術式

        二、放射治療

        放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術治療相比較少受解剖學、病人體質等因素的限製，不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響。用目前常用的放療設施較難達到“完全殺滅”腫瘤的目的，效果較手術遜色。因此，目前多數學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用於綜合治療，包括根治術之前或後作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10餘年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術無明顯差異，放射治療在縮小手術範圍中起了重要作用。

        三、腫瘤熱療

        乳腺癌的加熱療法，是指對乳腺腫塊升高體溫或局部加溫，改變腫瘤細胞所處的環境，並使其變性、壞死，從而達到治療腫瘤目的的方法。醫學家們發現，人體正常組織在體溫升高的情況下，血管擴張，血流加速，散熱較快。由於機體的這種調節作用，保證了在體溫升高時，甚至在體溫達到41.5～43℃時，組織損傷不大，且能夠修複。然而腫瘤組織則不然，腫瘤內血管形態異常，雜亂扭曲、易受壓變形，形成血栓或栓塞。加之腫瘤內的血管多由單層細胞組成，脆弱易破。由於這些新生血管是發育不全的畸形血管，在受熱後失去自我調節作用，靜脈也不能加快回流，腫瘤局部血液淤滯，血流量僅為正常組織的1%～15%，致使腫瘤組織散熱困難，溫度升高。惡性腫瘤組織的溫度往往高於鄰近正常組織溫度8～10℃。同樣進行局部加熱，若正常組織溫度升高到40℃，那麼瘤體內的溫度則可升高到48°C左右，這一溫度足可使腫瘤細胞受熱致死，而正常組織卻不受損害。一般來講，腫瘤越大血流量就越低，熱療效果也就越好。

        四、中藥治療

        乳腺癌是指發生於乳腺的小葉和導管上皮的惡性腫瘤。本病在中醫臨床中，多屬於“乳岩”、“乳石癰”等範疇。祖國醫學認為乳腺癌是由於情誌失調，肝氣鬱結或因衝任失調，氣血運行不暢，氣滯血凝，經絡阻塞，結滯於乳中所致。

        五、內分泌治療

        激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關係：1、雌激素受體陽性者應用內分泌治療的有效率為50%～60%而陰性者有效率低於10%同時測定孕酮受體可以更正確地估計內分泌治療效果兩者皆陽性者有效率可達77%以上受體的含量與療效的關係是正相關含量越高治療效果亦越好。

        2、受體陰性的細胞常是分化較差的受體陰性的病人術後易有複發不論淋巴結有無轉移受體陰性者預後較陽性者差陽性者如有複發時常傾向於皮膚軟組織或骨轉移而陰性者則傾向於內髒轉移。

        3、激素受體的測定目前已用於製訂術後輔助治療的方案受體陽性者尤其是絕經後的病例可以應用內分泌治療作為術後的輔助治療而絕經前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。在內分泌治療期間，70%的患者發生不同程度的潮熱、盜汗、焦慮、抑鬱、失眠等絕經症狀。這是內分泌藥物對抗雌激素，抑製卵巢功能的效果及副作用。

        六、化學藥物治療

        輔助化療的原理多數乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發展到大於lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移灶，隻是用目前的檢查方法尚不能發現而已。手術治療的目的在於使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控製，減少局部複發，提高生存率。但是腫瘤切除以後，體內仍存在殘餘的腫瘤細胞。基於乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘餘的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。

        1、術前輔助化療

        (1)術前全身化療：上海醫科大學腫瘤醫院自1978年起對96例乳腺癌患者術前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量為45mg後手術。與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%，對照組為39.3%。

        (2)術前動脈灌注化療：有胸內動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。

        2、術後輔助化療

        術後輔助化療的適應症：

        (1)腋窩淋巴結陽性的絕經前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規定的聯合化療，應當作為標準的處理方案。

        (2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽性的絕經後婦女，應當首選抗雌激素治療。

        (3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經後婦女，可以考慮化療，但不作為標準方案推薦。

        (4)腋窩淋巴結陰性的絕經前婦女，並不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應當考慮輔助化療。

        (5)腋窩淋巴結陰性的絕經後婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應證，但某些高危病人應考慮輔助化療。

        淋巴結陰性乳腺的高危險複發因素有如下幾點：①激素受體(ER，PR)陰性。②腫瘤S期細胞百分率高。③異倍體腫瘤。④癌基因CerbB-2有過度表達或擴增者。

        七、中樞神經係統轉移的化療

        1、若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療。有腦水腫的患者，應先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質激素控製腦水腫。

        2、病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。

        八、癌性胸腔積液的化療

        盡量抽淨胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：①消瘤芥40～60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④絲裂黴素6～8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥順氯銨鉑90～120mg。以上化療藥，除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔內注射1次。

        預防保健：

        一、建立早期癌的新概念：在日常受檢的病人中，早期癌並非少見，而且理應多於常見的中晚期癌，因為在乳腺癌生長的自然病程中，臨床前期約占全程的2/3。盡管如此，早期癌卻甚少被檢出，表明在檢查時大多數早期癌從檢查者手下漏過。究其原因。主要由於檢查者對早期癌還缺乏足夠的認識，迄今絕大多數檢診者仍沿用以“乳房腫塊”作為診斷乳房癌首要體征的傳統概念，而前述早期癌未必都形成明顯的腫塊，在此概念指導下，早期癌必然難得檢出。因此應重新認識早期癌的新概念。

        二、日常預防

        1、避免使用利尿劑：利尿劑的確有助於排放體內的液體，也能減輕乳房的腫脹。但過度使用利尿劑會導致鉀的流失、破壞電解質的平衡，影響葡萄糖的形成，這些都對乳房健康不利。

        2、改變飲食習慣：采用低脂高纖的飲食方式，多食用穀類、蔬菜及豆類。

        3、經常按摩乳房：輕輕按摩乳房，可使過量的體液再回到淋巴係統。按摩時，先將肥皂液塗在乳房上，沿著乳房表麵旋轉手指，畫約一個硬幣大小的圓。然後用手將乳房壓入再彈起，這對防止乳房不適很有好處。

        4、穿穩固的胸罩：胸罩除了可防止乳房下垂外，更重要的是防止已受壓迫的乳房神經進一步受到壓迫，消除不適。

        5、不吃高鹽食物：高鹽食物易使乳房脹大，月經來前的7～10天尤應避免這類食物。

        6、試用熱敷：熱敷是一種傳統的中醫療法，可用熱敷袋或洗熱水澡等方式緩解乳房疼痛。如果采用冷、熱敷交替法，消除乳房不適效果會更好。

        7、防止肥胖：對於過度肥胖的女性，減輕體重將有助於緩解乳房腫痛。

        8、用蓖麻油敷胸：蓖麻油含有一種能提升淋巴細胞功能的物質，這種淋巴細胞能加速各種感染的複原，去除疼痛。方法是：將蓖麻油滴於折成四層的棉布上，讓其沾滿蓖麻油，但勿過濕，以免四處滴流。將此布敷於乳房上，蓋一層塑膠薄膜，再放上熱敷袋。將熱敷袋調至你能忍受的熱度，敷一小時即可。

        9、切忌濫用藥：有的人胡亂吃些消炎藥或是藥素類藥來止住乳房脹痛，這是錯誤和危險的做法，因為乳房脹痛不能使用局部性的類固醇消炎劑。

        10、補硒提高免疫力。硒能起到保護體內細胞的作用。

        總之，早發現和早治療無疑是乳癌防治的發展方向。當前迫切需要的是，大力普及早期乳癌的檢診知識，廣泛開展乳癌普查和婦女自查乳腺，以期早日實現提高生存率和降低病死率的目的。