近幾年的全國兩會，全國政協委員、衛生部部長陳竺一直是媒體追逐的熱點人物之一，今年的全國兩會也不例外。從人民大會堂門前的圍堵，到委員駐地餐廳外的緊逼，麵對記者的追問，這位曾經做過赤腳醫生，又在國外留學多年的技術官員，總是有問必答。 

　　3月6日下午，在全國政協會議小組討論間隙，陳竺就公眾特別是醫務人員關注的醫改熱點問題接受了健康報記者的獨家專訪。陳竺動情地說：“衛生工作富有挑戰性。我希望同誌們能夠理解我在想一些什麼樣的事情，我希望取得全係統的理解和支持。” 

　　問：調動積極性=增加收入？ 

　　答：不能完全畫等號。

　　記者：溫家寶總理在今年的政府工作報告中提出，醫改要“調動醫務人員積極性”，這很容易讓人想到提高醫務人員待遇，增加收入。請問兩者可以畫等號嗎？ 

　　陳竺：調動醫務人員積極性首先要把醫務人員的使命感和責任感調動起來，使他們不斷提升自己的技術和職業道德水平。這也應該是有誌向的醫務人員首先追求的目標。 

　　醫改為醫務人員提供了難得的發展機會，這就是調動醫務人員積極性的重要組成部分。比如，總理的工作報告提出要開展農村兒童白血病、先天性心髒病醫療保障試點。粗算一下，兒童白血病1年新發1萬多例，需要手術的較嚴重的先天性心髒病患兒1年有6萬～8萬。這意味著兒科、血液病、心髒學這些專業將得到極大增強，醫務人員大病救治水平將得到極大的提高。隨著醫保籌資水平的不斷提升，大病的救治範圍會擴大，這不正是中國衛生事業騰飛的機遇嗎？同時，我們正在加大對公共衛生的投入，包括新中國曆史上第一次這麼全麵地針對各種疾病進行防控，推行健康促進等，這不是在為公共衛生人員搭建事業發展的巨大舞台嗎？ 

　　調動醫務人員積極性還表現在，要通過製度創新解放生產力。目前的製度安排不能讓醫務人員充分發揮作用和潛能，如執業醫師注冊，現行的僵硬體製在一定程度上束縛了醫生潛能的發揮。所以，現在我們考慮如何製定合理的多點執業的文件，讓醫生動起來，解放生產力。請注意，這是合理、規範、有序地流動。我個人不太讚成公立醫院的醫生去營利性的醫院多點執業，這在國際上也有嚴格的規定。我們現在的優質醫療資源比較匱乏，所以我更讚成在體現公益性的範疇內解放生產力，釋放醫生的潛能，包括製度化的對口支援、大醫院支持農村醫院、城市三級醫院支持社區等。當然，這隻是大原則，我們也鼓勵營利性醫療機構和醫務人員達成協議，有序流動，給民營醫院應有的空間等。 

　　此外，要加強績效考評，打破大鍋飯，讓醫務人員的技術勞務價值、精湛的醫術得到合理的經濟補償。分配製度應該向那些多勞、優勞者傾斜，向那些責任大、風險大、數量大、強度大的醫務人員傾斜。 

　　我想強調的是，醫生收入提升和能力提升、事業上有所作為是相輔相成的。調動積極性就是要不斷強化醫務人員的敬業精神，強化他們對生命的敬畏之情，強化維護民眾健康權益和尊嚴的大愛之心。醫生，尤其是公立醫院的醫生，絕不能脫離敬業精神來談收入、談錢。 

　　問：目前醫生的收入是高還是低？ 

　　答：醫生收入要和國民經濟發展水平相適應。

　　記者：關於醫生的收入，現在有一種奇怪的現象。一方麵，許多醫生抱怨收入低，與付出不相配；另一方麵，社會上有不少人卻說醫生收入太高，有些醫生“胃口太大了”。您怎麼看這種反差？ 

　　陳竺：醫生的收入曾經非常低，近年來已經有了很大改變。客觀地說，這幾年政府對醫療衛生的投入大幅度增長，同時，社會的投入也在增加，我們的醫療總費用增長速度不低，但是醫務人員數量的增長並沒有醫療總費用增長快。這就意味著，醫務人員的相對收入是增加的。特別是大醫院，增長幅度非常大。從全國看，過去幾年（大醫院醫生收入）年均增幅達到15%～20%。 

　　有的醫生說收入低，可能是和發達國家醫務人員的收入相比，是絕對比，而相對比更科學。如果絕對比，隊伍總體收入確實不如發達國家。但我們的收入也要和當前國民經濟發展、人民可承受水平、醫療保障製度發展水平相適應。 

　　我們這支隊伍很不容易。曾經有一種說法，中國用全球1%的醫療衛生資源維護了全球1/4人口的健康。現在則是用2%～3%的資源維護了1/5人口的健康，相對來說成本比較低。這正是我們這支隊伍的可愛和令人尊敬之處，這是一支有著高尚醫德和獻身精神的隊伍。醫務人員和衛生技術服務應該受到社會更多的尊重。 

　　問：醫改的首要問題是缺錢嗎？ 

　　答：更重要的是如何把錢花好。

　　記者：醫改是世界性難題。有人說，醫改特別是公立醫院改革，首要問題是錢。您怎麼看？ 

　　陳竺：我說過，目前醫改最大的問題並不是資金，而是體製機製問題。我不是說錢不成問題，但絕不僅僅是錢的問題，實際上是投入如何能夠花好的問題、醫療資源如何合理使用的問題。 

　　醫療費用的控製非常重要。就如同麵粉和水，如果醫保是麵粉，這一塊增加了，但控製不了費用，還在過度診療，誘導不當消費，就相當於摻了很多的水，麵粉還得加。我們是發展中國家，哪有那麼多錢投入？ 

　　我們需要增加向供方和需方的投入，但同時要強調醫療資源的控製。過度醫療和診斷的確存在，必須承認這個現實。也正因為如此，我們強調改革以藥補醫機製，如果不把以藥補醫這種不合時宜的政策改掉，投多少錢都沒有用。放任醫療衛生服務體係走商業化創收的道路，由於信息不對稱，醫方有很多辦法誘導更高的醫療消費，投多少錢都沒有用。所以，轉變我們的體製機製，包括轉變我們的行為，轉變醫務人員對於積極性的認識等都非常重要。 

　　問：“藥品加成”變“藥事費”是拆東牆補西牆嗎？ 

　　答：這是兩種完全不同的管理模式。 

　　記者：最近大家都很關心藥事服務費的話題。有人提出，其中也包括不少醫務人員，說按處方收藥事服務費，醫生可以通過多開處方來規避政策，患者看病的錢不會減少。還有人質疑，把原來的“藥品加成”變為“藥事服務費”是拆東牆補西牆。您怎麼看？ 

　　陳竺：收取“藥事費”是以成本為中心的管理模式。現在的關鍵是，處方技術服務含量及為了藥事管理醫院必須承受的運行成本能不能得到合理補償。除了這些之外，藥品加成取消後補償不足的部分，一要靠政府增加投入，二要靠技術服務價值的提升來恢複均衡狀態。 

　　有兩種解決辦法。一是技術服務項目收費價格調整，如手術費等，原來不合理的狀況要改變。還有一個辦法是按病種付費，把所有的成本都打在裏麵，等於自然消除了以藥補醫的弊病。如兒童白血病，先設定一個一定額度的支付包，所有的成本都在裏麵，總額控製以後，就會使醫院的行為發生變化，從原來的以利潤為中心轉變為以成本為中心，從以創收為中心變為以服務為中心。 

　　我認為，把以藥補醫這塊全部打包在一起解決，比調整單個項目收費價格更為合理，這也是國際上普遍采用的方式。同時，對一些慢性病可以按人頭付費。這兩種方式都可以變成預付製，根據過去若幹年內醫療服務數量和質量的評估，如評估一年內主要疾病發病情況、資源配置情況，基本定出額度，先預付給你，到年底結算。這些都是國際上先進國家普遍采用的做法。 

　　說到多開處方的問題，我想說的是，我們對處方有管理製度，對醫療機構有處方點評，如果不合理的話，會被監管係統捕捉到，會有相應的管理措施。醫生要換個腦筋，腦筋動在多開處方上是不負責任的態度。 

　　問：公立醫院改革有無時間表？ 

　　答：爭取兩年的探索能取得一定經驗。

　　記者：實施臨床路徑管理是另一個比較熱門的話題。有醫生提出，世界上沒有兩個完全相同的病人，也沒有兩個完全相同的醫生，如果都按臨床路徑管理，那剛畢業的學生和有著30年臨床經驗的老醫生還有什麼區別？此外，按您的設想，包括按病種付費、臨床路徑管理在內的一係列公立醫院改革措施，有無具體的時間表？ 

　　陳竺：臨床路徑管理更有利於一個醫生的成長。我曾經在法國工作過，那時候我就納悶：為什麼法國的住院醫生能獨當一麵？後來才明白是因為他們有比較規範的臨床路徑和治療方案。當然，這種治療方案也不是鐵板一塊。疾病要按病因、臨床表現等分類，在每一類疾病中又可以分成不同的風險度，如腫瘤的早、中、晚期，腫瘤的不同亞型，相對來說較好的預後、中等預後和差的預後等。這些因素在較完整的臨床路徑中都應該加以考慮。合理的臨床路徑應該滿足同一種疾病的主要分型和分期，這也是臨床路徑的題中之意。 

　　臨床路徑管理在不少國家實現得比較好，如德國有1100種臨床路徑，奧地利、法國等國的臨床路徑也很合理。我國剛剛開始做這個事情，去年做了112種。我們的計劃是，用兩年時間製定出300種～400種主要疾病的臨床路徑，基本涵蓋97%～98%的主要疾病。此外，我希望兩年內試點地區至少在若幹大病救治方麵取得明顯突破，比如兒童白血病。公立醫院改革，爭取兩年內摸索到一定經驗。 

　　問：最想對醫療衛生隊伍說什麼？ 

　　答：不要在乎一時的得失。 

　　記者：一方麵，百姓不希望費用增加；另一方麵，醫生又不希望收入減少。怎麼平衡？隨著醫改進入深水區，您最想跟醫療衛生隊伍說什麼？ 

　　陳竺：回歸合理是理想狀態，應該朝著這個方向努力。平衡的根本之道是做大醫療保障製度。做大保障製度，人民群眾看病就醫特別是在大病抗風險能力方麵就會更為從容，在大病治療的時候自己支付的比例就能明顯下降。對醫院來說，通過合理的收費確保質量，也能創造出更好的社會效益和經濟效益。在醫院內部，通過加強管理、優化流程也能很好地提高效益。比如，我國的平均住院天數如果從11天減少到9天，少2天，就意味著醫院的效率可以提高15%～20%，意味著單位收入會明顯增加。所以，醫院自身也要不斷發掘潛力。 

　　我想說明一點，對於公立醫院改革，最初的醫改方案中沒有這項內容，是我主動提出來的。我認為，公立醫院改革如果不啟動，那麼再過幾年，我們即使有錢，也很難再把它的發展方向拉回來。如果觀念不改變，投入再多的錢也沒有用。 

　　保持公立醫院的公益性是改革的風向標，把這個事情搞好，其他事情就比較好解決。換句話說，醫務人員積極性的發揮是為了實現更高的效率，有了高效率必然會增加收入。總的醫療費用大盤子，特別是保障製度完善後，會激發群眾就醫需求，以前不看病的都來看病了，就意味著醫院收入的增加；但如果收入增加被過度診療消耗掉的話，人民群眾就得不到更好的健康效益。 

　　既然是真正的改革，那就是利益格局的調整。我既不會向一些商業利益妥協，也不會向我們隊伍中的某些不良傾向妥協。比如，總理報告中提到的兩個農村兒童大病（白血病和先天性心髒病），社會同情度很高。如果有人想把對這方麵的投入當成唐僧肉來割的話，那麼對不起，我要革你們的命了。我知道這肯定要得罪人，但是，我不會退縮。 

　　我還想對我們這支隊伍說，要牢記宗旨，不要忘了業務水平的提升才是安身立命之本。要有所作為，必須把自己置身於國家經濟發展總的大局中來考慮自身的使命和任務。也就是說，我們要首先想到人民群眾的疾苦，這是最基本的。如果我們的行為不端正，業務水平達不到一個理想狀態，必然就要失去人民群眾的支持，這支隊伍的安身立命之本就沒有了。 

　　請記住，我們的事業是人民的衛生事業，基本特征就是以公益性為特征的事業，因此，有些方麵要忍一忍。要認清現在的主要矛盾是什麼，先要多考慮人民群眾的利益，把服務人民群眾的工作做好了，必然會得到社會的尊重和各方麵的支持，而收入等問題也會隨之解決。