黃元鑄教授在本次“讀圖爭鋒賽” 主題報告中對一些疑難心電圖，結合患者臨床資料進行了深入細致的解析，為提高臨床醫師對心電圖的識別和判斷能力提供了寶貴的經驗和建議。現選登報告的精華部分，希望讀者朋友閱後能有所收獲和提高。

　　知識需要儲備！

　　實踐才能提高！

　　要備而不用，不要用而不備！

　　——黃元鑄教授

　　束支傳導阻滯並或不並 AMI 的多麵性表現及其臨床意義

　　近年來的研究發現，與不合並束支阻滯（BBB）的急性心肌梗死（AMI）相比，AMI合並BBB者，不論左或右束支傳導阻滯，其院內死亡率均明顯增高，合並持續性BBB患者的死亡率高於合並間歇性BBB者。AMI發病後新出現BBB者不僅其死亡率增高，且易並發心衰、心源性休克與室性心律失常。因此，早期識別本類患者具有重要臨床意義。早年文獻強調，左束支傳導阻滯（LBBB）可幹擾左室正常順序性除極，從而影響合並AMI的診斷，但這是源於過去依靠出現病理性Q波來診斷急性心梗之故，而LBBB是否會掩蓋STEMI的ST段改變則並無定論。基於上述觀點，美國心髒病學會和美國心髒學會（ACC/AHA）相關指南規定，臨床上有急性心肌缺血症狀的患者如心電圖出現新的或推斷為新發生LBBB者，應實施再灌注性治療[經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓]。

　　值得指出的是，多項回顧分析顯示，上述病例中僅1/3伴有肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高而最終確診為合並AMI。因此，按照指南操作可能會使相當一部分患者接受不必要的再灌注治療；另一方麵，目前對AMI采取急診再灌注治療是根據臨床及心電圖表現而不是根據心肌肌鈣蛋白（CTn）水平（AMI發病後4小時內，血CTn水平可不升高）。因此，臨床對有LBBB心電圖表現的患者，判斷其是否合並冠狀動脈急性閉塞即STEMI應十分重視其臨床症狀與過去心電圖表現，對可疑病例宜進行急診冠狀動脈造影而不是盲目給予溶栓藥物治療，以策安全。

　　LBBB並或不並STEMI的多麵性表現

　　Sgarbossa標準

　　1. ST段抬高≥1 mm與QRS波主波方向一致（5分）

　　2. V1~V3導聯中任1導聯ST段壓低≥1 mm（3分）

　　3. ST段抬高≥5 mm，且與QRS波主波方向相反（2分）

　　（注：總分≥3分診斷LBBB合並AMI的特異性達90%，陽性預測值達88%。）

　　對Sgarbossa診斷標準的再認識

　　本標準公布於1996年，當時診斷LBBB合並AMI的根據是CK-MB升高而不是血管造影。應用本標準診斷AMI的特異性高，但敏感性較低（30%~42%）。近年來使用急診冠狀動脈造影（而不是CK-MB）診斷AMI的研究顯示，依據Sgarbossa心電圖標準判斷LBBB合並急性冠狀血管閉塞的敏感性並不亞於對室內傳導正常STEMI的判斷。據斯加爾博薩（Sgarbossa）本人研究，應用非同向性ST段抬高≥5 mm診斷LBBB並STEMI的特異性低於應用同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標準。

　　綜上所述，新出現的LBBB或LBBB合並同向性ST段偏移常強烈提示合並AMI。

　　Smith標準

　　基於血管造影的研究資料（13例左前降支閉塞患者，對照組225例），史密斯（Simth）等建議LBBB合並左前降支阻塞的診斷標準為：ST段抬高幅度與S波深度呈正比，ST段抬高幅度與S波振幅的比例≥0.25（V1~V4 導聯中任一導聯）。該標準診斷合並AMI的特異性為97%，敏感性為92%。