薑楞教授
薑楞教授，CnAHA創始主席，現任美國波士頓塔夫斯（Tufts）大學醫學院教授，美國馬薩諸塞州Baystate醫學中心無創性心髒病學科主任，複旦大學附屬上海中山醫院客座教授，美國心髒病學會會員、美國心髒學會國際導師組成員，美國超聲心動圖學會國際委員會委員，美國循環（Circulation）雜誌編緝組成員。
自房間隔缺損（ASD）封堵裝置獲得FDA批準以來，接受經皮繼發孔型ASD或卵圓孔未閉（PFO）封堵術的病例顯著增多。迄今為止尚缺乏在不同患者群中對房間隔封堵安全性和有效性的前瞻性研究資料，因此，平衡ASD或PFO封堵的益處與潛在並發症仍然是一個挑戰。
ASD封堵
繼發孔型ASD封堵是根據解剖學適應證或相關症狀（如房性心律失常、呼吸困難等）來實施的。雖然ASD＞1~1.5 cm2者，通常會在60歲前出現呼吸困難及房性心律失常，但較小的缺損也可隨著年齡增長及心血管疾病的發生，導致左心室充盈壓升高和分流增加，從而引起呼吸困難及心律失常。
因此，2008年美國心髒病學會/美國心髒學會（ACC/AHA)指南推薦，對於伴右心房或右心室增大的ASD患者均予以封堵，不論其分流比（Qp/Qs）、肺動脈壓、症狀或缺損大小（表1）。須注意，大ASD伴重度肺動脈高壓者除外。
Qp/Qs：肺循環與體循環血流比值
PFO封堵
迄今尚無FDA批準的PFO封堵適應證。但PFO可在FDA的注冊研究範圍內用ASD封堵裝置進行封堵， 也有一些是例外應用（表2）。
MRI：磁共振成像 DVT:深靜脈血栓 SVT:脾靜脈血栓形成
矛盾性栓塞
預防矛盾性栓塞是PFO封堵的主要適應證。ClosureⅠ試驗已完成了患者的入選工作，並對臨床事件進行隨訪。另兩項試驗（Respect試驗和Reduce試驗）正在進行。
許多中心根據FDA人道主義器械豁免（HDE）製定了封堵模式，對內科治療失敗、出現複發性神經係統事件的患者進行PFO封堵。在臨床實踐中，由於既往曾鼓勵封堵，醫生們常發現很難將患者隨機分入內科治療組。對首發卒中和短暫性腦缺血發作（TIA） 者進行PFO封堵，要依照HDE指南。隨著時間的推移，對於其他一些人群也可逐漸考慮行PFO封堵（表2）。
有關隱源性卒中患者複發率較高和隱源性卒中患者PFO患病率較高的報道以及回顧性病例對照研究和偶爾觀察到貫穿於房間隔的血栓，均支持PFO封堵。然而，神經病學界對PFO封堵能預防卒中的益處提出了質疑，並指出，雖然有些研究顯示PFO患者卒中發生率有增加趨勢，但研究規模較小，無統計學意義。
偏頭痛
如果PFO封堵能夠預防偏頭痛，則可顯著改善嚴重偏頭痛患者的生活質量。
許多回顧性研究顯示，患者接受PFO封堵後，偏頭痛症狀明顯減輕。然而，唯一關於PFO封堵涉及偏頭痛適應證的隨機雙盲前瞻性試驗（MIST試驗），並未顯示PFO封堵有任何益處，而且封堵組出現了嚴重並發症。Premium試驗繼續對患者進行隨機分組，但進展甚慢。另有兩項研究（Escape試驗和MIST Ⅱ試驗）由於入選人數不足已終止入選，盡管統計學效能有限，但人們仍期待其結果。
PFO封堵對預防偏頭痛可能有益的“流傳”，使一些患者來診要求PFO封堵，以緩解偏頭痛。但除隨機試驗外，大多數心髒病學家不使用PFO封堵來緩解偏頭痛，這與神經病學界的普遍觀點一致。
FDA將預防性藥物治療失敗或不能耐受者作為偏頭痛試驗的入選標準。
直立型低氧血症
諸多研究報告，直立型低氧血症（體位性缺氧）患者在接受PFO封堵後恢複正常。直立型低氧血症與胸部結構變化有關， 例如，主動脈根部延伸或肺切除術導致房間隔扭曲，從而促進右向左分流。診斷此綜合征的獨特之處是氧飽和度隨體位發生迅速且可重複性變化。此外，還有報道，在無體位性變化的其他缺氧患者中，PFO封堵也可使之獲益。
睡眠呼吸暫停
據報告，睡眠呼吸暫停的PFO患者接受封堵後，氧飽和度可獲得改善。
減壓病
與房間隔完整的潛水員相比，存在PFO的潛水員減壓病（DCI）風險增加，盡管絕對風險低。經房間隔分流的大小可預測DCI風險。對於有DCI史但希望繼續從事潛水的潛水員，則應推薦PFO封堵。潛水運動員須認識到，PFO是DCI的危險因素，並建議存在PFO者隻限於作保守的潛水運動。由於DCI與潛水的頻率和深度相關，在職業潛水員中，可考慮進行預防性PFO。
經皮封堵的並發症
在臨床實踐中，雖然大多數醫生見到的房間隔封堵的並發症極少，但一些回顧性報告涉及了偶發的嚴重並發症，包括房顫和與經皮封堵裝置相關的卒中等。MIST試驗報告，與裝置和手術相關的嚴重並發症發生率為7%。
■結語
隨著研究的進行，ASD和PFO封堵的實施可能會加速。PFO封堵的適應證尚未獲得FDA批準。在進行例外應用時，須關注正在進行的研究和文獻。醫生須明確告知患者，PFO封堵的適應證尚未獲得FDA批準，且在神經病學界或心髒病學界尚未達成共識。臨床醫生應就觀察性研究的缺陷及可能發生的雖罕見但嚴重的並發症（如房顫、心包填塞、卒中和封堵裝置損耗）等問題與患者進行討論。目前，對PFO封堵的適應證仍存爭議，當患者符合入選標準時，應鼓勵其在臨床試驗中接受隨機分組。最重要的是，當決定進行ASD和PFO封堵時，需要得到患者的知情同意
