焦點人物：楊劍

　　研究簡介

　　我國第四軍醫大學西京醫院心血管外科一項研究評估了848例膜周型室間隔缺損患者經導管介入治療的療效與安全性。該研究8月27日在線發表於《歐洲心髒雜誌》（Eur Heart J）。

　　主要成果

　　本研究證實，通過采取嚴格的納入/排除標準、改良手術方式、創新手術技巧、優化器材選擇以及加強術中術後影像學監測等多種有效手段，將經導管介入治療膜周型室間隔缺損的成功率由國際報道的80%升至98.1%，術後並發症發生率由3.5%~8.6%降至0.23%，且患者5年生存率顯著升高。

　　回顧治療曆史與現狀

　　我國先天性心髒病（CHD）發生率為0.7%~0.8%，每年新增患兒約15萬，其中膜周型室間隔缺損（VSD）最常見，發病率占所有CHD的25%~30%。

　　長期以來，外科開胸手術是治療膜周型VSD的主要方法，但手術創傷大、恢複慢、並發症發生率高、占用醫療資源多以及術後不良心理影響的缺陷不容忽視。自1988年洛克（Lock） 等首次應用雙麵傘關閉VSD以來，經導管介入治療技術開始在全世界範圍推廣。由於該技術操作難度高、並發症多和殘餘分流發生率高等原因，未能在臨床廣泛開展。2002年後，隨著Amplatzer 膜周部偏心型VSD封堵器和國產對稱型鎳鈦合金膜周部VSD封堵器的問世，適應證範圍有所擴大，成功率較既往大幅提高，臨床應用愈加廣泛。然而，在應用進口封堵器過程中，需要置入心髒起搏器的房室傳導阻滯發生率高達3.8%，同時存在血管損傷、三尖瓣反流和封堵器脫落等嚴重並發症。2007年之前，全球報道的經導管介入治療膜周型VSD僅366例。

　　目前，美國僅開展了經導管介入治療膜周型VSD的Ⅰ期臨床試驗，該技術至今未獲得美國FDA批準。我國在經導管介入治療膜周型VSD領域發展基本與國外同步，並存在一定優勢（患者眾多，手術例數居全球之最），但開展該技術的單位良莠不齊，成功率與並發症發生率差異巨大，並且缺乏大樣本量的中期隨訪結果和循證醫學證據，用於驗證該技術的安全性與療效。

　　闡述研究成果與亮點 

　　● 本研究闡述並規範了膜周型VSD介入治療的納入/排除標準。嚴格把握適應證，將治療成功率由國際報道的80%升至98.1%，將術後Ⅲ度傳導阻滯和瓣膜反流等嚴重並發症發生率由3.5%~8.6%降至0.23%。

　　● 本研究通過采取嚴格的納入/排除標準、改良手術方式、創新手術技巧、優化器材選擇以及加強術中及術後影像學監測等多種有效手段，對管型、漏鬥型、窗型、不規則型等多種類型膜周型VSD進行了有效介入治療，平均隨訪37個月。卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier）生存曲線分析顯示，患者5年生存率>98%，無任何心血管不良事件生存率>85%。上述結果是迄今為止國際上樣本量最大、隨訪時間最長、療效最佳的臨床研究報道。

　　● 本研究比較了國產與進口封堵器的療效。結果顯示，兩組即刻分流率無顯著差異，但進口封堵器主要並發症發生率顯著高於國產同類產品，表明當前國產產品已經達到與國際同類產品相同的效果，且前者通過改良設計和個體化應用等，取得了優異的療效。

　　● 本研究詳細描述了膜周型VSD介入治療的主要和次要不良事件，並對術後腦血管意外、傳導阻滯、主動脈瓣反流、三尖瓣反流、封堵器脫落和感染性心內膜炎等不良事件進行詳盡描述，分析了長期生存情況。

　　● 本研究在國際上首次證實，經導管微創介入技術治療膜周型VSD安全有效，對於該技術在全世界範圍內推廣具有重要臨床指導意義。

　　分享科研經驗與體會

　　1、如何尋求突破，在高影響因子雜誌發表高水平臨床研究論著？

　　發掘自身特色

　　當前大多數臨床研究均在國外首先開展，國內研究在手術例數、隨機化及隨訪時間等方麵均無明顯優勢。例如，傳統外科手術治療膜周型VSD的方法已在國外應用50年以上，大樣本量及長期隨訪研究眾多，在這個領域發表文章較難被接收。

　　然而，經導管介入治療膜周型VSD國內外幾乎同時起步，且國內治療例數遠多於西方國家（因其相對發病率低，大多數患者出生時已接受了外科手術矯治），加之在手術成功率、並發症發生率和治療效果等方麵均有明顯特色，在國際會議進行交流時已得到國際同行的關注與認同。因此，在這一領域發表文章較其他方麵更易獲得認可。

　　規範研究過程

　　目前影響我國醫務工作者在國外發表高影響因子臨床研究論著的重要因素在於研究設計、規劃和結果統計學分析等方麵存在欠缺，因此嚴格按照國際高水平文章的格式與要求實施科研至關重要。

　　國外高水平期刊大部分要求臨床論著進行臨床試驗注冊登記，本研究也在國際最大的臨床研究注冊數據庫（ClinicalTrials.gov）進行了登記注冊，我們將患者治療信息、研究進展和結果及時登記與更新，符合國外研究規範，加之如實對記錄數據進行統計學分析，進一步保證了研究質量。

　　重視統計學分析

　　精確的統計學分析是發表高影響因子文章的另一個重要因素。我們在研究過程中反複與統計學專家進行溝通，應用不同的統計學方法對數據進行分析。此外，我們還采用了國際公認的Kaplan-Meier生存曲線分析和Fisher精確 t 檢驗等統計學方法，這樣做既能根據現有數據回顧性分析以往結果，還能前瞻性預測未來趨勢。

　　如實報告結果

　　我們的文章如實描述了出現並發症和死亡病例的情況，但這並未影響文章發表，反而有利於更客觀評估此項技術，更易於獲得國外同行的認同。

　　體現多學科協作

　　我們對膜周型VSD介入治療的研究開始於2002年，幾乎與國外同步，從第1例患者開始，每例患者的信息均由專門的工作人員進行數據納入和隨訪分析。心血管內外科、麻醉、超聲、放射、統計等多學科人員參與了此項工作，並形成了良好的合作關係。基於這種多學科合作的優勢，本研究得到了國外同行的認可。

　　2、治療結果顯著優於國外文獻報道，如何被認同？

　　我們的研究數據真實可靠且有據可查，影像學及外科手術圖片等使文字描述更具說服力。

　　此外，在這篇文章發表之前，我們在《中國介入心髒病學》雜誌上發表了VSD介入療效評估的文章，加之國內學者（如上海秦永文教授等）也在這方麵做了大量工作，並發表了相關文章。我們引用了既往發表的以及國內同行發表的文章，進一步提高了本研究結果的可信度。

　　3、如何解決對848例患者平均37個月的隨訪工作？

　　研究數據的質量是發表高水平論文的保證。我們建立了專用數據庫來管理2002年6月-2008年6月的所有患者隨訪資料，並盡可能多地輸入患者信息。我們擁有一個專門團隊進行數據收集，並對電話、門診等隨訪結果進行錄入。

　　4、如何在文章發表過程中與編輯部進行溝通？

　　我們的文章經曆了4次修改，從最初的大修，到最後1次編輯僅提出2個問題，此過程耗時近3個月。

　　在文章投稿前，所有作者均對文章結構和內容等進行了反複探討，還先後2次在翻譯公司的幫助下，對語言和語法進行精加工。即便如此，在初次大修時，3位審稿人提出的各種問題近50個。對於每一個問題，我們均認真細致予以回答，盡量尊重審稿人的意見。然而，對於關鍵問題，我們在表明自身立場的同時，還堅持實事求是的原則。[2130601]

　　編後

　　在醫學科研之路上跋涉並非易事，成功發表高質量科研論文的學者們既要擁有卓爾不群的智慧，又要具有堅韌不拔的精神。每次策劃“中國之聲”欄目，我們在與這些學者們進行前期交流的過程中，都能強烈感受到他們這種智慧與精神。“中國之聲”欄目的設立不僅在於傳遞某一領域、某位學者的科研成果，更重要的是將他們的科研經驗和體會與廣大讀者分享。“他山之石可以攻玉”，希望您在閱讀本欄目文章後有所啟示與收獲；“拋玉引玉”是我們對“中國之聲”欄目的最真切期待。