由於頭臂動脈（無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈）供血靶器官的特殊性及主動脈弓解剖位置的特異性，主動脈弓部病變一直被公認為血管外科微創腔內修複術的“雷區”。目前，主動脈腔內修複技術麵臨的巨大挑戰主要是對主動脈弓分支血管的重建，即如何通過腔內技術既處理了目標病變，又最大限度地保留了主動脈弓的重要分支。
“煙囪”技術簡介
目前，中國的血管外科醫生已開始采用外科轉流手術結合腔內技術來處理累及主動脈弓部的複雜病變，結合外科手術重建分支血管的主動脈腔內修複術也被稱為“複合或雜交”手術。
這種“複合或雜交”手術的具體方法是，在腔內治療前先經頸部或胸部外科手術行頭臂動脈轉流術，其意義在於改變了頭臂動脈的起始部位，為弓部腔內治療創造近端或遠端良好的錨定區。但嚴格來講，這並非“完全意義”上的血管腔內修複技術，因為外科手術實際上降低了腔內治療最明顯的優勢，即微創。在此基礎上，“煙囪技術”應運而生。
“煙囪”是指在置入主動脈腔內移植物的過程中，因手術需要必須覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和近端主動脈間應用覆膜支架或裸金屬支架與主動脈移植物並排錨定，達到保全被覆蓋分支血供的目的。因分支血管內支架的釋放位置形似煙囪，故被命名為“煙囪”技術。
“煙囪”技術目前在世界範圍內開展較少，共有集中在10個血管外科中心的約30例報道。其中，國內成功報道的病例更少，主要集中在北京、上海等少數幾家醫院。
放置“煙囪”支架的動脈包括無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈及腹腔動脈中的腸係膜上動脈和腎動脈等。
應用“煙囪”技術治療主動脈弓部複雜病變一例
2009年10月，上海中山醫院血管外科收治了1例馬凡綜合征、斯坦福（Stanford）B主動脈夾層動脈瘤腔內人工血管修複術後弓部近端Ⅰ型內漏患者。
4年前，該患者接受的腔內修複術將左鎖骨下動脈完全覆蓋，從傳統意義上講，該患者已失去了支架附著所必需的近端錨定區，這為再次進行血管腔內修複帶來極大困難。為保證左頸動脈血供充足，須行“複合或雜交”手術。
解決方案常為先行右頸動脈――左頸動脈轉流術，向主動脈弓近端拓展出一段新錨定區，於無名動脈開口遠端重新定位、釋放腔內人工血管支架以達到封堵漏口的效果。但考慮到該患者之前已接受過多次其他大血管手術，決定予以“煙囪”式支架修複術。
手術成功3要素
該患者接受“煙囪”術式最終能否成功，主要取決於以下3個方麵。
是否具備煙囪手術的條件？
如果患者的主動脈弓平坦（Ⅰ型弓）或左頸動脈與主動脈弓所成夾角偏大甚至垂直，則置入頸動脈內的支架在進入弓部近端時勢必出現彎折，影響遠期通暢率。
仔細觀察CT結果可發現，該患者主動脈弓非常陡（Ⅲ型弓），且左頸動脈與主動脈弓所成夾角非常小，上述兩點是該患者適合選擇“煙囪”術式的重要條件（圖1）。
如何避免新的Ⅰ型內漏？
由於小支架的存在，理論上與之並排的人工血管支架無法與動脈壁完全貼合，存在Ⅰ型內漏的風險。
該手術選用Zenith支架（圖2），其特點是近端無裸架，覆膜部分對大彎側的貼附性強，不易在大彎側出現內漏。此外，左頸動脈與主動脈弓所成夾角較小，在一定程度上減少了大彎側發生內漏的可能性。
如何選擇頸動脈支架？
使用“煙囪”技術所選擇的支架一般有兩種，①若不遮擋鄰近重要分支動脈，以覆膜支架為佳，Ⅰ型內漏發生減少；②如果可能遮擋部分或全部血流，則選擇裸金屬支架。
與自膨式支架相比，球囊擴張支架定位較準確，效果較好，但國內仍缺乏合適的覆膜球囊擴張支架和大口徑的自膨式支架。
該患者選擇了Luminexx支架（圖3），屬裸金屬支架，主要原因有以下3點。
● 與自膨式支架相比，球囊擴張式支架定位相對準確，可在一定程度上避免支架釋放時的“前跳”現象及部分無名動脈開口處被遮擋。
● Luminexx支架質地堅硬、剛性較強，在進入弓部近端時不易受人工血管支架推擠出現打折和彎曲，可能遠期通暢率較好。
● 另外，考慮到選擇的Cook支架近端部位帶有倒鉤，如果選擇覆膜支架則可能造成聚四氟乙烯（PTFE）血管膜的破損。
手術結果及經驗
本例“挽救左頸動脈的主動脈弓部煙囪手術”最終獲得成功。手術全部完成後，造影檢查顯示，患者左頸動脈通暢，兩枚支架形態良好，近端原內漏封閉滿意（圖4）。
一方麵，“煙囪”技術希望通過主動脈錨定區的延伸來防止內漏；另一方麵，“煙囪”本身增加了發生內漏的可能性。因此，應用“煙囪”技術治療複雜病變能否取得成功，關鍵取決於“Ⅰ型內漏”與“爭取錨定距離”之間所達成的微妙平衡。
圖1 術前CT冠狀動脈造影
左頸動脈與主動脈夾角很小，且弓型極陡（Ⅲ型）。
■小結
“完全腔內技術”重建分支血管，是主動脈腔內修複技術未來發展的最高境界。而“煙囪”技術，這一腔內挽救主動脈分支血管的技巧，從真正意義上實現了複雜主動脈擴張性病變微創腔內治療的過渡。
盡管腔內重建重要分支血管技術已出現，但基於技術本身的複雜性和潛在的風險，目前能解決的病變和可推廣的範圍仍非常有限。“完全微創”重建分支血管的技術才剛剛起步，升主動脈病變尚缺乏合理的方案，一些疾病腔內治療的適應證尚存爭議。腔內修複術能否真正解決問題並完全取代傳統手術，尚需要更多、更好的臨床循證醫學研究來證實。
