近期發表於《新英格蘭醫學雜誌》的一篇名為《早期霍奇金淋巴瘤（HL）》的綜述（N Engl J Med 2010, 363: 653），是由國際著名學者、美國內布拉斯加大學血液病腫瘤中心阿米蒂奇（Armitage）教授所撰寫。該文章全麵綜合了世界範圍內關於早期HL的病理分型、臨床分期、療效及長期生存的各種文獻，提出了有關早期HL的治療建議及預後判斷標準，是一篇不可多得的好文章，也可被視為當前早期HL綜合治療的“指南”。下麵圍繞該文章對早期HL的診治加以詳細介紹。

　　早期HL的診斷

　　由於CT、磁共振成像（MRI）、正電子發射體層攝影（PET）等影像學技術在HL分期診斷中的運用，之前的分期剖腹（探查）術已成為曆史。根據目前公認的安・阿伯（Ann Arbor）分期，早期HL是指Ⅰ、Ⅱ期HL。其中，Ⅰ期指單個淋巴結區域或淋巴樣組織受累（如脾髒、胸腺、韋氏環），Ⅱ期指膈肌同側的2組或多組淋巴結受累（縱隔為單一部位，而雙側肺門淋巴結屬不同區域），受累區域數目以腳注標出，如Ⅱ3。

　　對於早期HL的危險度分層，歐美不同國家的界定有所差異。WHO分類國際預後評分小組認為，高危組≥3分，低危組≤2分。

　　總之，早期HL的分期是指導治療的關鍵。該文章指出，早期HL的異質性較大，高、低危HL的治療完全不同，且治療相關毒性也會隨治療方案的不同而有所差異。因此，根據細致分型及個體化分層來確定早期HL患者的治療，以避免過度治療及治療後出現嚴重並發症至關重要。

　　早期HL的分層治療

　　對於早期HL的治療，各國采用的方法不同。本文提出了根據循證醫學證據所進行的分層治療。

　　針對高危早期HL，美國學者采用（4～6）×ABVD（多柔比星+博來黴素+長春新堿+達卡巴嗪）+SNRT（次全淋巴結放療），部分歐洲學者則采用（2～6）×MOPP（氮芥+長春新堿+丙卡巴肼+潑尼鬆）+IFRT（受累野放療），放療劑量為標準劑量+（20～40） Gy。研究者經4.2～11年的中位隨訪發現，6年無進展生存（PFS）率、總生存（OS）率分別為78%～95%和87%～92%。而針對低危早期HL，美國學者采用4～6×ABVD±IFRT，部分歐洲學者則采用2×ABVD+IFRT，放療劑量為20～36 Gy。研究者經4.2～9年的中位隨訪發現，5年、10年PFS率分別為94%和82%，5年OS率為96%。不過，也有同道對早期HL均采用4×ABVD+IFRT治療。結果顯示，12年、25年PFS率分別為92%和72%，12年、25年OS率分別為94%和73%。

　　總之，該文章指出了“危險的變異”，即所有早期HL的病例都不一樣。要根據結外部位、腫塊大小、血沉來對這些患者進行分層治療，以使其獲得更大的益處。對低危的早期HL患者僅采用2×ABVD+IFRT，10年OS率有望達到90%以上。

　　早期HL的治療相關並發症

　　早期HL的治療目標是治愈。該文章統計的2000-2010年間多項研究的結果表明，早期HL患者死於治療相關並發症的例數遠遠超過了死於淋巴瘤複發的例數。其中，占首位的並發症是繼發性二次惡性腫瘤（年平均發生率為1%）。而化療後晚期並發症則主要是指化療方案中含氮芥的患者，其並發骨髓增生異常綜合征（MDS）、急性髓細胞性白血病（AML）及肺癌的危險性升高。此外，其他治療相關並發症還包括充血性心力衰竭，其主要是由於ABVD方案中的多柔比星及縱隔放療所致（發生率為1%）。也有少數患者由於應用了博來黴素治療，出現了急性肺損傷而致死，極少數可出現肺纖維化。

　　總之，對於年輕的早期HL患者，減少毒性藥物的應用劑量是減少並發症的關鍵。目前國際上正在采用新的臨床試驗方案以減少治療相關並發症的出現，從而使早期HL患者得以與正常人群一樣生存。

　　特殊早期HL病例的臨床觀察

　　妊娠期間發生早期HL較常見，因此應特別注意避免使用CT、PET行腹部檢查。對於無症狀的早期HL妊娠患者，有時可在分娩後再采用放化療。若必須給予化療，則應在妊娠中、晚期進行，一般ABVD方案相對安全。早期妊娠（前3個月）者若不同意流產，則可采用ABVD方案治療。老年早期HL患者對擴大野放療的療效反應顯著劣於IFRT，且急性毒性較大。但若應用含有多柔比星的治療方案，則老年患者獲益大於年輕患者。對於同時合並人免疫缺陷病毒（HIV）感染者，在抗感染的同時可進行與無HIV感染早期HL者相同的治療。而對於結節性淋巴細胞為主型HL，可增加抗CD20單抗治療，從而增加治愈的可能。

　　早期HL的新臨床試驗

　　該文章指出，90%以上的早期HL患者可存活5年以上，但高危者的複發率略高。單純采用ABVD方案治療的5年生存率可達95%。

　　目前進行中的多項國際臨床試驗都在PET指導下進行了個體化治療。癌症與白血病研究組B建議，對PET陽性的低危早期HL患者給予2×ABVD方案治療，若PET結果轉陰則再進行2×ABVD治療，但若PET仍為陽性則采用2×BEACOPP（博來黴素、環磷酰胺、多柔比星、依托泊苷、潑尼鬆、丙卡巴肼和長春新堿）+IFRT（30 Gy）治療。而對於PET陽性的高危患者，則采用2×ABVD治療，若PET轉陰則再進行4×ABVD治療，但若仍為陽性則采用4×BEACOPP+IFRT（30 Gy）治療。

　　此外，英國NCR-CT淋巴瘤研究組對全部早期HL患者均采用了3×ABVD治療，然後進行PET檢查。若PET轉陰則進行隨機分組，分別給予IFRT（30 Gy）或停止治療，而若PET仍為陽性，則進行3×ABVD+IFRT（30 Gy）治療。

　　不過，由於以上臨床試驗仍在進行中，關於早期HL患者的長期無病生存情況尚無最終結果，我們期待這些方案能使早期HL患者進一步獲益。

　　■小結

　　早期HL是一種可治愈的惡性腫瘤，約90%的患者在經過標準治療後的生存期至少超過5年。但由於治愈者的二次癌症發生率較高，應在低危早期HL患者的治療中盡量減少化療和放療的毒性，從而將並發症的發生率降到最低。

　　我們希望此文能在早期HL分型和分期、臨床標準化治療、並發症的預防、特殊患者的治療以及新的國際臨床試驗等方麵，對中國血液腫瘤科醫師有所裨益，以便將國際循證醫學結果更廣泛地應用到中國的實踐中，從而提高我國醫師對早期HL的認識，使更多的早期HL患者獲得治愈。