內鏡黏膜下剝離術（ESD）已成為早期胃腫瘤內鏡治療的重要手段之一。

　　與傳統內鏡下黏膜切除術（EMR）相比，ESD的優勢在於，無論病變大小以及是否有潰瘍形成，均可一次性、準確地整塊切除病變，從而避免病變組織殘留，降低術後病變的複發率。

　　ESD治療是否成功，一方麵取決於內鏡醫師的技術水平，另一方麵取決於病變的組織學特點，其中黏膜下纖維化和瘢痕形成是增加ESD操作難度的重要因素。

　　韓國漢陽大學醫學院鄭允宰（Jae Yoon Jeong）等進行了一項回顧性研究，分析了與黏膜下纖維化相關的內鏡及病理因素，同時根據黏膜下纖維化的程度，評估了其對早期胃腫瘤ESD的影響，包括操作時間、病變整塊切除率和並發症等。

　　研究發表於7月《消化內鏡》雜誌（Gastrointest Endosc 2012， 76: 59）。

　　該研究對2006年11月至2011年4月期間，漢陽大學九裏（Guri）醫院161例早期胃腫瘤患者的167個腫瘤進行了ESD治療。

　　單變量分析顯示，內鏡下黏膜下纖維化與腫瘤大小、腫瘤位置、潰瘍形成、組織學表現和黏膜下侵犯密切相關。

　　多變量分析顯示，內鏡黏膜下纖維化與腫瘤直徑＞3 cm、腫瘤位於胃近端部分（上段和中段）和腺癌（而非腺瘤）獨立相關。

　　經多重檢驗校正，研究發現，僅有早期胃腫瘤位於胃中部（作為位置危險因素）仍與黏膜下纖維化顯著先關。

　　此外，內鏡黏膜下纖維化程度越高（圖1、2），ESD操作所需時間越長（P<0.0001）。內鏡黏膜下纖維化的嚴重程度與病變整塊切除率較低以及ESD術中大量出血、穿孔等並發症發生率較高相關。

　　■ 專家點評

　　首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

　　上世紀90年代， ESD在日本率先被用於消化道早期腫瘤的內鏡治療。在此後的10餘年裏，這項技術得到了快速發展，已成為一種根治消化道早期腫瘤安全、有效的臨床治療手段。

　　在臨床診療實踐中，黏膜下纖維化是ESD操作中經常遇到的難題之一，其一方麵增加了操作的難度和時間，另一方麵還使ESD相關並發症增多，因此黏膜下纖維化常會影響ESD的療效。

　　這項韓國研究發現，早期胃腫瘤黏膜下纖維化與病變大小、病變位置、潰瘍形成、組織學表現和黏膜下侵犯密切相關；黏膜下纖維化程度越高，ESD操作時間越長，穿孔、出血等並發症的發生率也越高。

　　早期胃腫瘤伴潰瘍或瘢痕形成、內鏡治療後複發或腫瘤侵犯到黏膜下層，往往高度提示病變黏膜下有纖維化或瘢痕形成。

　　此外，該研究提示，當病變範圍較大或病變位於胃近端時，醫生同樣須提高警惕，注意黏膜下纖維化的程度，從而避免並發症的發生。

　　黏膜下纖維化的發生不僅顯著延長ESD的操作時間；更重要的是，當術者剝離黏膜下纖維化組織和瘢痕時，不能很好地辨別肌層走行和層次，因此有損傷肌層而發生穿孔的可能；同時黏膜下纖維化可妨礙術者對內鏡下切除麵上血管的辨識，若處理不當，術中出血的幾率會明顯增加。

　　當黏膜下層有纖維化病變時， 在ESD治療中，術者須選擇隆起形成能力強、保持時間長的黏膜下注射液，在沒有纖維化的黏膜處行外周切開，使纖維化處於切除病變的中間部分。黏膜下剝離應從周邊開始，逐漸向纖維化部分靠近，分清黏膜下層和肌層走行及層次，最後處理纖維化程度較嚴重的部位。在纖維化導致剝離明顯困難的情況下，用圈套器的方式切除未被剝離成功的黏膜下層組織，不失為一種選擇。

　　高難度的ESD操作，不僅需要內鏡醫師的高超技能和細心操作，術前與患者及家屬進行充分溝通也同樣重要。術者需要向患者及其家屬說明ESD的優缺點以及可能發生的並發症。

　　對ESD適應證的把握，是決定ESD治療成敗的重要因素，一方麵應嚴格遵循ESD適應證，避免非根治切除的ESD治療；另一方麵，對於部分內鏡切除困難的早期胃癌，外科手術有可能達到根治效果，此時需要術者有放棄內鏡治療的思想準備。