編者按：如何理解醫改的公益性？如何解決醫療公益性與市場化的關係？健康教育如何打好組合拳？對於公共健康領域存在的普遍性問題，6月14日，在清華大學國際傳播研究中心主辦的全球健康學術研討會上，健康時報記者采訪了與會的三位美國專家和清華大學的李希光教授。

 

服務不好就沒人選你
 

　　黃嚴忠最近十年裏更換了三名全科醫生，佐那納更換了一名。

　　他們所說的全科醫生也就是我們平時講的家庭醫生，這是由保險公司給投保人推薦的。

　　黃嚴忠說，一般情況下，你買了一家保險公司的醫保，他就會給你一長串在你居住地附近的全科醫生名單，由你自己去選擇。這些全科醫生負責你日常的健康保健，也就是我們國內所說的：小病在社區。社區醫生的權力很大，投保人生病後需不需要找專科醫生看，需要全科醫生來決定。

　　起先，黃嚴忠挑選了一位華裔醫生，他以為都是華人，溝通起來應該順暢些。後來發現不是那麼回事，於是他就登錄所投保險公司的網站，重新點擊挑選了另外一名醫生。

　　佐那納說，對全科醫生的更換是隨時的。

　　這樣，就由投保人對全科醫生形成了製約，你如果服務不好，就沒人選你，你就沒飯吃了。同樣道理，如果保險公司不為自己的投保人著想，就沒人買你的保險，你也就破產了。這種製度下，形成了以患者為中心的製約機製，各方都想方設法伺候好自己的投保人。

每年收入的1/3支付社保

　　佐那納介紹，美國的醫保分三類，一類是65歲以上的老人，由聯邦政府買單，但這種買單是一種政府采購，政府給大家推薦幾家保險公司，由公眾自己去挑選。第二類是特別貧困的人，所謂赤貧，就是自己確實負擔不起的，由政府采取救濟的方式來解決。第三類人是基於上述兩類人群之間的“夾心人群”，一般是由所供職的公司來購買醫保。但沒有法律強製性的，是勞資雙方談判的一個條件。公司為了留住人才，也會給自己的員工買醫保。不過美國各州的情況都不大一樣，不能一概而論。

　　有人講美國有幾千萬人沒有醫保，實際上，相當一批人把買不買醫保當作自己的權利，特別是年輕人，認為自己很健康，沒必要投那筆錢，他就不買。因此不能單純的把沒有醫保當作政府沒盡到責任。黃嚴忠說，他每年收入的1/3要用來支付社保，也是一筆很大的支出。

          

      　　佐那納說，目前奧巴馬政府的醫改，就是想解決“夾芯人群”的醫保問題，反對者主要集中在政府權力邊界的爭論上——政府有沒有權利強製每個人都上醫保，這是不是對個人權利的侵犯？

　　回顧美國近百年的醫保發展曆史，佐那納認為三任美國總統起到了關鍵性的作用。

　　早在上世紀三十年代，富蘭克林?羅斯福總統執政期間，美國就通過了 《社會保障法案》。從此，美國建立起龐大的社會保障係統，為解決老年人養老、看病難的問題奠定了良好的基礎。
 

　　上世紀60年代的肯尼迪總統之後的林肯總統提出了由政府為65歲及65歲以上老年人提供健康保險。

　　如今，奧巴馬推出的新醫改雖然質疑聲不斷，但仍在爭議中前行，期望為社會“夾心層”提供最實惠的幫助。

中國醫改莫要政府包辦

　　說起中國正在進行的醫改，黃嚴忠認為，醫改要避免進入幾個誤區：不要把政府主導當成政府買單，政府包辦。政府主導一個很重要的內容是體現服務性；再者，要正確理解公益性，現在有一種誤區，把公益性與市場化對立起來，好像公益性就是公立醫院的事情，民營醫療機構是被排除在外的。還有人說，中國過去的醫改基本不成功是市場化過度造成的，但到底是市場化過度，還是市場化畸形？值得深思。

　　黃嚴忠研究了中國衛生年鑒，近幾年公立醫療機構的政府投入隻占10%左右，其餘的要公立醫院自己去市場上獲取，其公益性和非營利性如何體現？又怎樣解決他們的生存與公益性之間的矛盾？

　　說起近三年的中國新醫改，幾位專家對農村基本醫療覆蓋率達到95%以上，大加讚賞，認為這是最大的亮點，確實幫助了廣大農村患者。不過，政府投入如何能讓民眾受益而不是單純變成中間機構的利潤，這需要建立製約機製，從製度上做到不能為，加大懲戒力度，讓其不敢為，不斷進行教育，讓其不願為。

健康教育要打組合拳

　　說起健康教育，幾位專家都認為，必須打“組合拳”——政策引導、媒體行動、權威倡導等相結合。

　　佐那納說，健康教育的終極目的是促進行為改變，但在知曉率提高與行為改變之間往往不是成正比的。

　　泰提爾說，1964年，一篇吸煙與肺癌等疾病關係的報道觸動了美國人的神經，揭開了美國控煙的大幕。經過幾十年的努力，美國各州相繼出台了控煙法規。以紐約為例，在市長布隆伯格的帶領下，紐約出台了史上最嚴的控煙法規。如果一個人在餐館、公園、工作場所等公共場所吸煙就會被認定觸犯了法律。另外，高額的煙草稅也讓煙草企業大呼頭痛。美國一盒煙的價格平均為12～15美元，其中大部分利潤都用於上稅了，這不僅使許多美國人買不起煙，而且國家得到的煙草企業的稅收主要用於控煙，這種“兩頭堵”的方式提升了全民的健康。

　　佐那納說，美國目前麵臨的很頭疼的健康問題是普遍的肥胖，這也是各種慢病的發病基礎，但這太難改變了，因為人最難改變的是習慣。

　　為了倡導改變不良的飲食習慣，奧巴馬總統的夫人米歇爾?奧巴馬在白宮種菜，號召大家培養健康的飲食習慣。

　　以紐約為例，也從管住嘴開始向肥胖宣戰。州政府已經遞交提案，擬在紐約的餐館、電影院、體育比賽場所等禁售重逾16盎司（約合454克）的大容量含糖碳酸飲料。雖然這招致了許多大型快餐零售巨頭的強烈不滿，但顯示了政府抵製肥胖的決心。
 

　　說起中國目前的食品安全問題，佐那納說，不管是食品安全還是藥品安全的完善都是一個漫長的過程，在美國也經曆過這個階段。1906年，一個著名記者發表的《叢林》係列報道，揭露了美國肉食品加工環節的醜聞，在社會產生巨大反響，美國食品和藥物監督管理局由此產生。媒體在促進健康領域發展方麵起到得是不可或缺的作用。