病曆摘要
患者男性，39歲，3天前突發胸、背部及上腹部急劇撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐等症狀，於當地醫院以急腹症治療無好轉，疼痛加劇，轉入我院。
檢查和診斷:入院時患者表情痛苦，大汗淋漓，煩躁不安，血壓175/105 mmHg，體溫38.6℃，心率106次/分，胸部X線平片顯示上縱隔影增寬。隨後經多排CT增強掃描，診斷為急性夾層動脈瘤(Stanford A型)，破口位於左頸總動脈根部(圖1)。三維重建圖像顯示假腔累及左側鎖骨下動脈及左頸總動脈(圖2)，降主動脈內真腔已被壓迫至正常直徑的1/10，右側腎動脈起自假腔，伴左側中量胸腔積液，白細胞11.3×106/mm3，並伴中度腎功能不全。
術前討論:破口位於弓部的Stanford A型主動脈夾層動脈瘤破裂風險高，需行急診手術，常規手術方法需進行深低溫停循環，對全部主動脈弓部分支血管進行重建，手術時間長，創傷大。該患者處於夾層動脈瘤急性期，合並腎功能不全，手術耐受力差，同時，其夾層動脈瘤的破口雖位於主動脈弓，但僅向下撕裂，未累及升主動脈。因此，手術組為患者製定了“雜交”治療方案，即先進行升主動脈到頸部血管的旁路移植術，再通過腔內隔絕的方法將頭臂的三根血管完全封閉。
治療經過:次日清晨，患者入手術室接受開胸人工血管旁路移植術。術中見夾層局限於主動脈弓部並有暗紅色血流搏動。術者應用一根帶分叉的人工血管從升主動脈根部架橋至雙側頸動脈(圖3)，之後將無名動脈與左頸總動脈的近端結紮，防止腔內隔絕術後可能出現的血液反流所致內漏，手術順利。術後即刻行CT檢查可見通暢的旁路血管(圖4)，隨後患者被轉至介入造影室進行腔內隔絕治療。由於有了先前的人工血管旁路保駕，術者可以放心地將血管內覆膜支架置入升主動脈位置，平人工血管的開口釋放支架移植物。術終造影顯示頭臂三根血管被完全隔絕，頭頸部血流完全由人工血管供應(圖5)。
結果和隨訪:手術結果滿意，患者恢複順利，1周後出院。隨訪1年觀察顯示血管橋通暢，假腔內血栓形成，無內漏等並發症(圖6)，患者無症狀。
圖1 多排CT結果顯示夾層的原發破口位於左頸總動脈根部(黃色箭頭)，升主動脈未受累
圖2 三維重建圖像顯示假腔累及左側鎖骨下動脈及左頸總動脈(黃色箭頭)
圖3 正中開胸，用帶分叉人工血管行升主動脈-雙側頸動脈旁路移植術(藍色箭頭示人工血管)
圖4 術後即刻行CT檢查可見通暢的旁路血管(黃色箭頭示人工血管)
圖5 術終造影顯示頭臂三根血管被完全隔絕，頭頸部血流完全由人工血管供應
圖6 隨訪1年後複查CT顯示血管橋通暢，假腔內血栓形成，無內漏等並發症
討論
雜交技術將傳統的外科手術與介入技術相結合，通過外科血管旁路移植術的方式為重要的分支血管搭橋，然後再發揮介入腔內隔絕的微創優勢，將動脈瘤完全隔絕，大大簡化了手術方法，避免了傳統外科手術的深低溫停循環及體外循環，且最大程度降低了手術並發症發生風險和死亡率。
注意事項
對於單純介入方式就能完成的手術，不應盲目進行雜交;有些情況下如需同期行瓣膜置換、升主動脈置換等手術時，必須行外科手術治療。在進行雜交手術時，應盡可能縮短兩次治療之間的時間，如果有雜交手術室的支持，則可行一站式雜交，以進一步擴大適應證，為更多患者造福。
