62歲男性，因“反複胸悶氣促1月餘，加重1周”入院。術前診斷為冠心病、三支病變、陳舊性下壁心梗、室間隔穿孔。
患者在全麻、低溫體外循環下接受手術。麻醉後經右股動脈安裝主動脈內球囊反搏（IABP），開始左心輔助。術中見室壁瘤位於左室後基底段，切開室壁瘤見室間隔穿孔處位於室間隔後下方，直徑約10 mm，周圍室間隔薄弱，內膜纖維化。采用間斷褥式縫合，用直徑約15 mm的氈片進行室間隔缺損修補，室壁瘤切開處用“三明治”法折疊縫合。另搭橋4支，分別為左乳內動脈-左前降支、大隱靜脈1-後降支、大隱靜脈2-鈍緣支、大隱靜脈3-對角支。術後患者痊愈出院，複查超聲示穿孔處修補完善。
討論
急性心梗後室間隔穿孔的發生率約為1％。如采取非手術治療，穿孔後2周和2個月的死亡率分別為65％和86％。
外科治療：自1957年Cooley首次報告成功修補心梗後室間隔穿孔以來，手術已成為該類疾病治療的首選。但多數患者病情危重，血流動力學不穩或處於休克狀態，需IABP輔助。左前降支閉塞導致的前間隔穿孔較多見，而右冠脈閉塞導致的後間隔穿孔少見。修補後間隔穿孔具有一些潛在危險，如暴露比較困難，穿孔的形態複雜，此外右室大麵積心梗進一步增加了死亡率。患者發生急性室間隔穿孔，如經IABP和內科治療血流動力學仍不穩定，可考慮急診手術，但手術危險性大。大麵積心梗已發生心源性休克時，一般不考慮手術。如經IABP和內科治療病情穩定，可於2周後手術，6周後手術的效果可能更好。本病例在發病後8周手術，穿孔周圍已纖維化，縫合心肌時比較牢固。為防止穿孔修補術後形成殘餘漏，術中需采用較大的補片覆蓋室間隔梗死區，並應將縫線縫於健康心肌。修補穿孔的同時行病變血管的冠脈搭橋術有利於提高術後早中期生存率。
介入治療：文獻中也有應用介入方法封堵心梗後室間隔穿孔、穿孔修補後形成殘餘漏或封堵不完全者等病情穩定後再行手術獲得成功的個案報告。隨著技術的不斷發展，介入方法也許成為治療心梗後室間隔穿孔的又一選擇。
