摘要 患者男性51歲，因“間斷頭暈3個月，右上肢麻木、無力2個月”入院。患者頭暈前多有情緒不佳和失眠等誘因，2個月前突感右手麻木、無力，次日症狀再次出現，右上臂抬舉困難，右手持筆、持筷困難。根據既往高血壓、吸煙和飲酒病史，臨床表現和頭顱磁共振成像（MRI）、頭顱磁共振血管造影（MRA）、頸部MRA及數字減影血管造影（DSA）結果，診斷為“多發性腦梗死，多發性顱內動脈狹窄”。該病曆提示，1.頸動脈支架術（CAS）是治療頸動脈狹窄的安全有效手段，尤其適用於頸動脈高位及雙側重度狹窄患者，而頸動脈內膜剝脫術（CEA）不適用於近顱底高位狹窄患者的治療；2.本例患者雙頸內動脈虹吸段和雙椎動脈狹窄均位於顱內段，且雙側後循環狹窄程度較重，不適宜CEA治療，其反複發作缺血性腦血管病，藥物治療有效，可臨床隨診，必要時擇期行CAS。

本期視點

　　一例反複頭暈、右上肢出現麻木無力症狀的中老年男性患者，經血管檢查被診斷為“多發性腦梗死、多發性顱內動脈狹窄”，兩者有何內在聯係？目前治療腦梗死的手段如頸動脈內膜剝脫術 （CEA）、頸動脈支架術（CAS）和內科藥物治療各自有何特點？針對該病例，應怎樣抉擇治療策略？

病曆摘要

　　51歲男性患者，因“間斷頭暈3個月，右上肢麻木、無力2個月”入院。

3個月前患者情緒激動後自覺頭暈和頭沉重感，走路不穩，雙下肢無力但可行走。無視物旋轉及惡心、嘔吐。休息2～3分鍾症狀緩解，未予重視。此後類似頭暈症狀反複發作3次，性質同前，頭暈前多有情緒不佳和失眠等誘因，未就診。

2個月前某日早8時，患者在下棋時突感右手麻木、無力。症狀以右手指明顯，自覺右手持棋子不靈活，但仍可繼續下棋，5分鍾後症狀緩解。次日清晨，患者在起床後再次出現右手麻木、右上肢和右手無力症狀，抬舉上臂困難，右手持筆、持筷困難。無右下肢麻木及無力，無言語不清和飲水嗆咳，20分鍾後症狀緩解，入院就診。我院給予患者氯吡格雷、阿托伐他汀和普羅布考等藥物治療後，患者右上肢麻木和無力症狀仍發作2次。

既往史患者既往有高血脂病史2年，高血壓病史2年，平時血壓為150/100 mmHg，未正規服藥。

　　吸煙25年（1包/日），飲酒20餘年（4兩/日）。否認糖尿病和冠心病史。

入院檢查

　　體格檢查右上肢血壓為140/90 mmHg，左上肢血壓為140/100 mmHg。患者神清，言語流利，對答切題，高級智能檢查正常，顱神經檢查正常，四肢肌力Ⅴ級。感覺檢查正常，腱反射正常，病理反射未引出。右眼動脈可聞及吹風樣雜音。

實驗室檢查血常規、尿常規、便常規、凝血功能檢查均正常，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，低密度脂蛋白膽固醇水平升高。

心電圖和動態心電圖正常。

心髒超聲檢查超聲心動圖檢查發現左心室壁厚度正常高值。腹部和頸動脈超聲檢查結果均正常。

血管檢查經顱多普勒超聲(TCD)結果提示，雙側頸內動脈虹吸段、頸內動脈末端和大腦中動脈近端血流速度顯著增快，頻譜紊亂，可見渦流信號，有雜音。雙側椎動脈血流速度略減慢，基底動脈血流信號減弱。

　　頭顱磁共振成像（MRI）、頭顱磁共振血管造影（MRA）、頸部MRA和數字減影血管造影（DSA）結果如圖所示。

診治分析

　　根據上述檢查結果，該患者被診斷為“多發性腦梗死，多發性顱內動脈狹窄”。

　　該患者為中年男性，既往有高血壓、吸煙和飲酒病史。臨床表現為前循環和後循環缺血症狀，病情反複發作，其發病特點符合缺血性腦血管病表現。

　　頭部MRI示雙側基底節區及左額頂葉多發腦梗死病灶。頸動脈彩色多普勒超聲結果正常。TCD提示雙頸內動脈顱內段狹窄，椎基底動脈血流速度減慢。MRA檢查結果顯示，雙頸內動脈虹吸段及雙椎動脈顱內段均嚴重狹窄。DSA檢查結果提示，上述血管段狹窄70%以上。

　　多發性腦梗死的病因包括長期高血壓、高血脂、吸煙等危險因素導致的多發性腦動脈硬化、顱內腦動脈嚴重狹窄致缺血性腦血管病和多發性腦梗死。

　　囑患者戒煙、限酒、改變不良生活方式。給予患者鈣通道阻滯劑平穩降壓、氯吡格雷抗血小板聚集、他汀類藥物強化降脂等正規內科治療後，患者臨床症狀得以控製，病情穩定。

討論

　　病理機製頸動脈狹窄是導致缺血性卒中的主要原因之一，與卒中關係密切，20%～30%的缺血性卒中歸因於頸動脈狹窄。

　　頸動脈內膜潰瘍斑塊處內皮細胞受損，表麵粗糙，易產生附壁血栓。局部血栓將加重動脈管腔狹窄，使局部血流更加紊亂，出現渦流，易於血栓形成。栓子脫落阻塞腦內血管，導致腦梗死複發。嚴重頸動脈粥樣硬化腦梗死患者，即使接受了藥物幹預，腦梗死複發率仍為15%～20%，提示頸動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄在腦梗死複發中起重要作用。

診斷對具有多種動脈粥樣硬化危險因素的人群進行血管檢查如頸動脈超聲、TCD、MRA、CT血管造影（CTA）和DSA等以評估頸動脈有無狹窄及狹窄程度十分必要。

治療目前，頸動脈狹窄的治療手段已取得了很大進展。

　　CEA曾被認為是治療頸動脈狹窄的金標準。CEA可降低症狀性頸動脈狹窄患者的卒中發生率，但該術式在國內的普及程度較低，且外科高危患者接受該手術後的並發症發生率較高。因此，CEA不適用於治療近顱底高位狹窄的患者。

　　隨著微創介入技術的迅速發展，CAS成為治療頸動脈狹窄的安全有效手段。

　　CAS具有微創、局部麻醉、不損傷顱神經及阻斷血流時間短等優點，正逐漸成為一種有效的CEA替代治療手段，治療高危患者的效果較好，尤其適用於頸動脈高位及雙側重度狹窄患者。

　　隨機對照研究結果顯示，無症狀頸動脈狹窄患者在接受藥物治療後，其頸動脈狹窄程度在4年內無改變，說明內科藥物治療也是一種有效手段。

　　本例患者雙頸內動脈虹吸段和雙椎動脈狹窄均位於顱內段，且雙側後循環狹窄程度較重，因此，CEA不適用於本例患者。患者反複發作缺血性腦血管病，采用藥物治療後未複發，可臨床隨診，必要時擇期行CAS。

　　（首都醫科大學附屬複興醫院 薛迎紅）