3月3日，《柳葉刀》（Lancet）雜誌推出了一期中國專刊，適逢醫改3周年。該專刊的內容涉及醫改、煙草控製、精神衛生法案、流行病學調查、大地震後醫療急救以及器官移植等內容。
正如本期雜誌首篇述評中提到，隨著史無前例的社會和環境變遷，中國正經曆著巨大的疾病負擔轉變，這將不僅影響中國的未來還將決定全球的醫療衛生模式。醫療改革不是任何一個國家所獨有。如何提高醫療覆蓋率、降低醫療成本，並麵對巨大的非傳染性疾病（NCD）的挑戰是全球性的問題。中國的醫改過程、解決方案，乃至教訓都將為最終改善全球醫改結局提供依據。
綜觀本期內容，既有醫改帶來的喜悅，也有新的流行病學數據帶來的憂慮。本報特選取該專刊中有關中國近幾年間醫療資源及資金覆蓋情況和慢性腎髒病（CKD）患病率調查研究進行介紹，並采訪了兩項研究的責任作者——世界衛生組織（WHO）駐中國代表處巴伯（Barber）博士及其日內瓦同事埃洛瓦伊斯基（Elovainio）博士和北京大學第一醫院腎內科王海燕教授。此外，還就國家衛生部副部長黃潔夫教授所報告的我國器官捐獻係統的規範情況進行介紹，與讀者分享。
■研究1
95.7%——中國醫療保險覆蓋率
在過去10年間，中國政府開始了醫療改革，以期在2020年達到醫療廣泛覆蓋。那麼目前情況到底如何？
研究者以2003、2008和2011年中國國家衛生服務調查（NHSS）數據庫資料為基礎，選取其中31個省、自治區的94個縣，以評估醫療覆蓋、醫療活動和資金情況的變動趨勢。
結果為，2003、2008和2011年分別調研了57023、56456和18822個家庭，應答率分別為98.3%、95.0%和95.5%。在2003-2011年間，醫療保險覆蓋率由29.7%上升至95.7%（P＜0.0001）。住院患者醫療保險報銷比例由2003年的14.4%（13.7～15.1）上升至2011年的46.9%（44.7～49.1）（P＜0.0001）。2011年的住院分娩率達95.8%。住院率由2003年的3.6%上升至2011年的8.8%（增加2.5倍，P＜0.0001）。2011年，12.9%的家庭有災難性醫療支出。2003-2011年間，剖宮產率由19.3%上升至36.3%（P＜0.0001，圖1～5）。
對話研究者：廣覆蓋之後怎麼做
本報記者 杜卉
論壇報：作為WHO的工作人員，您可否為我們介紹一下同為發展中國家的印度和巴西的醫療現狀如何？
Barber和Elovainio：如同中國一樣，印度和巴西都是人口和地域大國。與印度或中國相比，巴西的衛生支出較高，其總醫療衛生支出約為940美元/人-年（PPP，按2009年購買力評價），約占其國內生產總值（GDP）的8.5%。印度人均醫療衛生支出僅有130美元（PPP），約占GDP的4%。但自2000年起，由於經濟的強勁增長，印度和巴西的總醫療衛生支出均已翻番。
然而，由於個人支出占總醫療支出的比例超過50%，所以印度和巴西仍存在醫療資金不均衡的問題。同時，巴西和印度也是收入差距較大的國家，這提示最貧窮的人群較難獲得醫療照護。
巴西已在試圖通過一種保險體係（據此為某些機構提供資金，以使其可以為人們提供免費的基礎醫療服務)，以降低醫療可及性的差異。在印度，中央和各州政府已將數個目的在於增加廣泛醫療覆蓋的提議落在了實處，這其中包括提供免費基本醫療的提議，也有如何將中央來源的資金合理分配至各州以確保公平的提議。
自2000年起，巴西和印度已更加重視增加公共醫療資源。巴西的公共醫療支出自2000年起已翻了兩番，印度也幾乎翻了一番。可以看出，這兩個國家正朝著正確的方向前進，但為確保醫療資金能夠在不同收入和地域的人群中更加趨於公平化還有許多工作待完成。
論壇報：您如何評價中國醫改的進展情況？
Barber和Elovainio：中國醫改進展迅速，並且已看到了好的進步。自2003年起，中國醫療保險覆蓋率和住院報銷比例均有了顯著增加，其中，醫療保險覆蓋率已達到95.7%，覆蓋了12.8億人口。在這麼短的時間內，不得不說這真是一個非常了不起的成就。伴隨醫療保險增加而來的是利用率的增加，這其中尤為明顯的是醫院的利用率增加。在提高西部、中部和東部地區醫療服務可及率和醫療保險覆蓋率，以及減少上述各地區差異方麵，中國也已取得了重要的進展。例如，住院分娩已幾乎覆蓋了整個中國。
中國的醫院接診率已迅速增加，然而許多僅須在基層醫療機構就可以解決問題的患者卻湧向了大醫院，這使得患者及醫療係統的花費均增加。目前中國的醫改正致力於加強初級醫療水平，以確保基層醫療機構擁有稱職的醫療人員、基本的藥物和充足的資金去實施基礎醫療。此外，醫療保險項目可以提供更優惠的資金支持（例如在初級醫療門診看病可獲得更高的報銷率等），以鼓勵患者在初級醫療機構接受治療。然而，確保初級醫療機構有合格的醫務工作人員和良好的設備，用以治療患者並提供高質量的醫療照護是很重要的。
同時，在提供各地區間和各地區內醫療可及性和保險覆蓋率公平性方麵，中國也已取得了重要的進步。然而，災難性衛生支出並未隨著這些情況的改善而降低。中國的家庭醫療開支仍在增加。隨著覆蓋率的成功擴大和政府補貼的增加，中國有機會可以對如何優化醫療補助、降低免賠額和共同支付、提高報銷率和額度等進行更細致的探索。
■研究2
10.8%——中國慢性腎髒病總患病率
資料顯示，諸如美國、挪威等發達國家的CKD患病率較高。然而，直到張路霞等在《柳葉刀》雜誌發表其此項研究之前，中國一直不清楚自己的CKD患病率情況如何。
在該全國性、橫斷麵調查中，研究者共納入了13個省、市、自治區的近5萬名中國成年人進行調查。其中，CKD的定義為估計的腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）和（或）存在白蛋白尿。
結果為，經校正，eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）或有白蛋白尿者的患病率分別為1.7%（95%CI為1.5～1.9）和9.4%（95%CI為8.9～10.0）（表1）。CKD的總患病率為10.8%（95%CI為10.2～11.3），因此，我國的CKD患者數約為1.195億（1.129億～1.250億）。在農村地區，經濟發展與白蛋白尿的發生獨立正相關。與其他地區相比，中國華北[16.9%（95%CI為15.1～18.7）]和西南地區[18.3%（95%CI為16.4～20.4）]的CKD患病率較高（表2）。其他與腎損傷獨立相關的因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血症、居住地區和經濟狀況。
對話研究者：早防早治是關鍵
本報記者 杜卉
論壇報：您進行此項CKD流行病學調查的初衷是什麼？
王海燕教授：通過盡可能科學、嚴謹的人群調查以求了解我國CKD的負擔究竟有多大？今後防治的重點人群是哪些？
論壇報：您認為您的研究結果對我國CKD防治策略，乃至國家醫療政策的製定會有哪些提示意義？
王海燕教授：在中國，CKD是一種造成人民痛苦和醫療負擔的常見慢性非傳染性疾病，不容忽視。
由於我國CKD患者大多數處於1、2（以及3a）期，所以各腎髒病中心應加強指導和組織社區衛生單位及全科醫師對CKD進行早期發現和防治；我國CKD好發人群為新富起來的農村人口，所以應特別注意提高農村的基層醫療單位對CKD防治的認識和能力。
CKD與高血壓、糖尿病密切相關，所以將不良生活方式所致的代謝病的基層防治整合在一起進行，不啻是一種高效率、節省醫療資源的方法。希望這些想法不僅得到各專業醫務人員的理解與共識，更能得到各級衛生行政官員的重視與支持。
評論：匈牙利克韋什迪（Kovesdy）和美國卡蘭塔爾-紮德（Kalantar-Zadeh）：據此項研究，目前中國CKD患病人數為全球之首。若如研究者所言，近年中國的經濟發展促使了CKD早期患者數增加，數年後CKD晚期患者亦將隨之增多，則該研究結果預示著中國將麵臨一項巨大的公共健康問題，因為晚期CKD患者將呈指數級增長。
若再考慮到中國CKD的城鄉差異，則該項公共健康問題所帶來的影響將更令人震驚。農村患者教育程度更低、高血壓控製更差、對糖尿病更不了解且白蛋白尿患病率更高，不久的將來其中將有大批須腎移植治療，而這是當前醫療係統難以完成的。
