Step 6

　　其他髒器受累情況

　　肝功能 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）63 U/L↑，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）65 U/L↑，白蛋白（ALB）38 g/L，總膽紅素（Tbil）10.1 μmol/L，直接膽紅素（Dbil）3.9 μmol/L，穀氨酰轉移酶（GGT）272 U/L↑，乳酸脫氫酶（LDH）141 U/L；腹部B超示，肝髒回聲欠均勻，脾大。

　　甲狀腺功能 遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.34 pg/ml，遊離甲狀腺素（FT4）0.690 ng/dl↓，促甲狀腺激素（TSH）4.93 μIU/L↑；甲狀腺過氧化物酶抗體（A-TPO）205 IU/ml↑，甲狀腺球蛋白抗體（A-Tg）182 IU/ml↑。甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性病變，慢性自身免疫性甲狀腺炎可能性大。內分泌科會診：患者A-TPO和A-Tg陽性，TSH升高，甲狀腺彌漫性病變，考慮慢性自身免疫性甲狀腺炎診斷明確。

　　免疫指標 抗核抗體（ANA）：胞漿型1：1280（+）；抗可提取性核抗原抗體（ENA）：（-）；自身抗體：抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2）（+）；補體、C反應蛋白（CRP）均在正常範圍內。

　　患者為中年女性，慢性病程，多係統受累：腎髒——慢性間質性腎炎，Fanconi綜合征，腎小管酸中毒；骨病——骨軟化症，繼發於慢性間質性腎炎；肝病——原發性膽汁性肝硬化；甲狀腺疾病——慢性自身免疫性甲狀腺炎；血液係統受累——M蛋白血症，貧血、血小板降低。

　　結合患者有口幹病史，ANA高滴度陽性，從一元論的角度出發，高度警惕彌漫性結締組織病，尤其須除外幹燥綜合征（SS）或係統性紅斑狼瘡（SLE）。

　　Step 7

　　完善口腔科和眼科檢查

　　口腔科 唾液流率：0.03 ml/s↓；腮腺造影：主導管輕度擴張，分支導管不顯影，末梢導管小球狀擴張，排空不完全。意見：支持SS診斷。因血小板低，不宜行唇腺活檢。

　　眼科 雙眼眼幹症（表）。

　　至此，患者彌漫性結締組織病診斷明確。根據2002 年SS國際分類（診斷）標準，診斷該病除口眼幹燥症狀和檢查外，最重要的是鹽水可溶性抗體（SSA）、鹽水幹溶性抗體（SSB）或唇腺的灶性淋巴細胞浸潤，該患者雖未行唇腺活檢，血中抗SSA和抗SSB抗體均陰性，但存在高球蛋白血症，且髒器受累特點與自身免疫性上皮炎相符，腎髒、骨骼（慢性間質性腎炎繼發）、肝髒、甲狀腺和血液係統受累均可由SS解釋，仍考慮診斷為SS。

　　SS是一種主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫疾病，其實質為淋巴細胞浸潤柱狀上皮。全部外分泌腺和部分內分泌腺都是柱狀上皮，因此，在熟知淺表外分泌腺（唾液腺、淚腺）受累的症狀如口幹、眼幹後，亦應了解內髒器官的外分泌腺病變（如間質性肺炎、急慢性胰腺炎、萎縮性胃炎、原發性膽汁性肝硬化、腎小管酸中毒並發骨軟化症等）和外分泌腺以外病變（自身免疫性內分泌病，血管炎，血小板減少症等）表現，以提高鑒別診斷能力。

　　這在本例體現的尤為突出，患者以SS非典型的口眼幹症狀起病，多年輾轉於腎內、內分泌和血液科之間。鑒別診斷之路相對曲折但環環相扣，我們抓住了M蛋白血症的不同尋常之處進行細致分析，拓寬思路並最終確診。

　　表 眼科檢查結果

　　Step 8

　　治療與隨訪

　　對患者的慢性腎功能不全給予非透析治療，包括補堿、補充鈣及活性維生素D，同時加用熊去氧膽酸及白芍總苷治療。

　　治療後，患者骨痛症狀明顯好轉，生活基本可以自理。因酸中毒得到糾正，患者食欲顯著恢複，肝功能穩定，目前在免疫內科隨診中。[9111102]

　　■ 點評

　　本例診斷的關鍵在於將患者的臨床表現與M蛋白緊密結合，通過細致的梳理分析，最終確診。充分體現了臨床與實驗室檢查相結合的綜合診斷特點，診斷思路非常值得學習。此外，通過這一病例，也可了解幹燥綜合症這一常見疾病的一些不典型臨床表現。（北京協和醫院 朱峰）