何謂多重用藥

　　老年人常常同時伴有多種疾病，需要接受多種藥物治療，即所謂多重用藥（polypharmacy）。

　　目前，多重用藥尚無公認定義，歐洲研究主要根據藥物種類（藥物種類≥5種），美國研究則主要根據藥物應用是否屬於臨床需要。多重用藥可以導致一係列後果，如增加藥物所致不良反應、藥物相互作用、用藥依從性降低和治療費用增高。

　　多重用藥是普遍現象

　　老年患者的多重用藥問題普遍存在，考夫曼（Kaufman）等人的一項美國門診患者調查顯示，57%的≥65歲老年婦女服用處方藥種類≥5種，12%的≥65歲老年婦女服用處方藥種類≥10種。

　　另一項歐洲大型研究（受試者平均年齡為82.2歲）表明，51%的患者每天服用藥物種類不低於6種。心血管藥物、抗生素、利尿劑、阿片類鎮痛劑及降脂藥是老年人使用最頻繁處方藥。

　　除醫師處方外，老年人還常自行購藥，包括廣告藥物、非處方藥物、保健品和中草藥。對居住鄉村的社區老年患者調查表明，九成患者使用至少1種非處方藥（OTC），半數患者使用2~4種OTC藥物。止痛藥（如對乙酰氨基酚）、緩解感冒症狀藥（如偽麻黃堿）及維生素或營養補充劑（如複合維生素，維生素E和C，銀杏提取物）為最常用OTC藥物。

　　多重用藥帶來不良後果

　　老年患者病理生理特點決定其用藥依從性較差。用藥依從性是指患者按醫師規定用藥，與醫囑一致。患者若服用不恰當藥物、服藥種類及次數增加，則導致藥物相互作用及不良反應發生率增加，降低用藥依從性。

　　老年患者在服用華法林、地高辛等藥物時，若同時服用其他藥物，則可能導致嚴重不良反應。多重用藥亦升高老年綜合征風險，如降壓藥、安眠藥、利尿劑升高跌倒和骨折風險。在一項入選305例老年男性門診患者（70~104歲）研究中，服用≥2種作用於中樞神經係統藥物（如苯二氮類、抗抑鬱藥）的患者跌倒風險升高2.37倍。

　　多重用藥管理現況

　　目前，國際上並無成熟的用於減少老年人多重用藥的方案和流程，醫師及藥師常根據臨床經驗，並參考老年人合理用藥輔助工具[如Beers標準、老年人不恰當處方工具（IPET）、老年人潛在不恰當處方篩選工具（STOPP）]，列出老年人不宜使用藥物。

　　盡管上述工具為臨床醫師提供很好參考，但仍然存在一些缺陷而不能滿足臨床需要。例如輔助工具中的多種藥物現在已經很少使用或不再使用、未納入多種重要藥物和新藥及其不良作用、僅討論老年患者慎用藥物，而這僅為減少多重用藥的一個側麵。

　　多重用藥是最常見老年問題，也是帶來醫療相關不良事件的最主要原因。無論專科醫師和臨床藥師還是患者及家屬，均應該提高認識，多重用藥將會給患者造成醫源性損害。本期綜合周刊A11~A12版特邀國內外藥學專家、老年科醫師介紹多重用藥及應對策略，並結合典型多重用藥案例分析具體減藥方法。

　　■ 點評

　　為了避免老年人多重用藥，首先應該在治療初期盡量不用多種藥物。患者服藥時間越長，減少藥物種類的難度就越大。老年人長期服用多種藥物，將病情控製在一個相對穩定的狀態下，使患者逐漸對藥物產生生理和心理依賴性，同時老年人性格和情緒表現出的孤僻、倔強、消沉等負麵情緒，對醫師作出的減藥調整容易持有抵觸心態，即便接受了減藥，也可能因為心理暗示導致新症狀產生，不得不恢複習慣用藥，甚至需要增加新藥。

　　醫師和藥師麵臨的最大的難題是如何與老年患者溝通，除做好充分的患者教育工作外，給予患者足夠的關心也至關重要，這樣可以增加醫患間的信任感，解決多重用藥的問題也會相對順利。

　　多重用藥麵臨問題及解決方案

　　1.抓住疾病主要矛盾

　　醫師在開具新藥物前，應首先了解患者疾病情況和用藥史，從而判斷是否有適應證支持增用新藥，是否利大於弊。在某些情況下，生活方式、飲食習慣改變及適當運動等可完全替代藥物治療。

　　對於罹患多種疾病且需要多種藥物控製病情的老年患者，短時間內縮短藥物列表並不現實，醫師應抓住諸多病患中的主要矛盾，對於次要矛盾的輔助治療藥物或療效不明顯藥物可嚐試舍棄。

　　2.充分考慮藥物相互作用及藥物對疾病的影響

　　絕大部分藥物說明書及參考資料對藥物相互作用進行詳細說明，對臨床用藥有重要指導意義。

　　然而，多種藥物共同作用於機體，相互作用可更加複雜，尤其是易與其他藥物發生相互作用的藥物，如典型肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、利福平）及抑製劑（西咪替丁、環丙沙星）、華法林。老年人在服用上述藥物時，應盡量減少服用其他藥物種類，以防發生嚴重不良反應。對於一些治療窗較窄，危險係數較高的藥物，合並用藥時更應謹慎，如心力衰竭患者同時服用地高辛和呋塞米，因呋塞米易導致低血鉀，從而大大增加地高辛中毒風險。

　　為老年患者選擇藥物時，盡量選擇每日服用1次的藥物，並確認患者確實服用醫師處方藥物。存在記憶障礙或伴精神係統疾病的老年人，須在藥師、護士或家屬監督下服藥。除藥物相互作用外，臨床上還應關注藥物與食物相互作用。

　　3.避免重複用藥

　　重複用藥是老年患者處方中常見問題。若醫師未能全麵了解患者用藥史，則可能導致重複用藥。

　　在一項對老年門診患者用藥情況研究中，存在重複用藥問題的處方占不合理處方的49.21%。重複用藥多發生在心腦血管係統、消化係統及礦物質維生素等藥物中，如同時服用硝苯地平+氨氯地平控製血壓，兩藥均是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；在複方藥物主要成分與單方藥物相同的情況下，同時服用多潘立酮和莫沙必利提高胃動力；服用多種鈣劑補鈣。

　　重複用藥在增加患者經濟負擔的同時也引發了多重用藥潛在危險。鑒於目前市售藥物種類繁雜，同種藥物仍由眾多廠家生產，並冠以不同商品名，臨床上應注意通過檢索通用名審核處方，減少重複用藥。

　　4.多重用藥管理策略

　　醫師或藥師應詢問患者曾經及目前正在服用藥物，準確記錄服藥種類、劑量及時間。清晰簡潔的列表有助於判斷治療疾病的主要藥物、輔助藥物和不必要藥物，以及發現可能導致不良反應的藥物相互作用。

　　繆爾（Muir）等采用藥物列表幹預方法發現，幹預組每例老年患者平均用藥數減少了0.92，對照組增加1.65。在門診減少多重用藥相對困難，醫師可通過患者教育、定期隨診、及時得到患者用藥反饋信息，以及對存在潛在危險性的藥物或長期服用後治療效果不明顯的藥物進行及時調整等方法減少用藥。

　　北京協和醫院藥劑科 閆雪蓮 梅丹 美國約翰斯·霍普金斯醫院 湯姆·菲紐肯（Tom Finucane）