為良好和有價值的考慮，承認收到此件，我特地經此聲明同意並授權馬薩諸塞醫學會(以下簡稱“學會”)及其代理為我攝影並使用(通過出版物、展示或其他方式)我的姓名、肖像和影像。學會將擁有任何時候存在於此類照片的全部版權、標題和利益，包括版權法下屬的不受限的所有版權以及在其下的許可權或分配的任何權利。

　　我藉此不可撤回地放棄我與這些照片相關的關於隱私、公開、版權、受辱和受誹謗的權利。

　　我證明並代表我已經讀過並理解此公開聲明的條件，並在此簽名蓋章，使其從以下日期始生效。

　　簽名：____________________________     日期：____________________

　　姓名(請正楷書寫)：_________________　　地址：____________________

　　父母或監護人：____________________     日期：______________________

　　目睹者：__________________________     日期：_____________________

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