摘要  患者女性20歲，因“心悸、多汗、多食2年，發熱、咽痛1周”入院。患者為年輕女性，病史中有典型的多汗、多食、易饑、消瘦，結合T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，故診斷甲亢明確。患者有突眼，甲狀腺彌漫性增大，有白癜風病史，TR-Ab顯著增高，故病因首先考慮為Graves’病。最終診斷為甲亢危象。予控製感染、升白細胞及營養支持、大劑量普萘洛爾、倍他洛克控製甲亢症狀，口服碘劑行術前準備4周左右，施以甲狀腺大部切除術。患者術後1周痊愈出院。該病曆提示，1.甲亢危象患者多數救治無效死亡，死因為快速心房纖顫或不明原因呼吸心跳驟停，可疑肺栓塞；2.應使用碘劑，不要猶豫，盡快行外科手術治療；3.手術中應先處理甲狀腺靜脈，並盡量避免觸動甲狀腺組織，以避免甲狀腺素過多釋放；4.術後常規使用氫化考的鬆，減輕手術的應激反應。 　　

　　病曆簡介 

　　患者，女，20歲。因“心悸、多汗、多食2年，發熱、咽痛1周”於2002年10月20日入院。 

　　患者2年前出現心悸、多汗，食量增多，伴有大便次數增多，為糊狀稀便。平時情緒易激動，怕熱，體重進行性下降，一直未治療。2年內體重下降10餘公斤。2002年9月，當地醫院檢查T3 4.95 ng/ml(正常值0.9～2.2)、T4 288.68 ng/ml(正常值57～120)、甲狀腺刺激激素(TSH) 8.07 μIU/ml(正常值0～11)。診斷為“甲亢”，予他巴唑5 mg及普萘洛爾(心得安)10mg每日3次治療。用藥後，患者症狀有所緩解。10月10日複查甲功，T3 4.28 ng/ml、T4 154.83 ng/ml、TSH 1.33 μIU/ml。予他巴唑5 mg2次/日及普萘洛爾10 mg心悸時服。1周前，患者受涼感冒，發熱，T 38.4℃，頭暈、惡心，嘔吐數次，且食欲差，進食減少。在村衛生所檢查後予以口服藥及輸液治療(不詳)，並停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，T高達>41℃，伴畏寒、寒戰。10月18日查血WBC 0.99×109/L，遂來我院急診。查體:扁桃體Ⅲ°腫大，可見膿性分泌物，甲狀腺腫大，心肺腹(-)。查WBC 0.6×109/L，予普萘洛爾、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)及頭孢拉定治療，患者仍有高熱，心率160次/分，T>41℃，煩躁不安，考慮甲亢危象收入病房。 

　　既往史　自1996年患 “白癜風”，餘無特殊。 

　　入院查體　T 40.7℃，P 156次/分，R 30次/分，BP 100/65 mmHg，神清，急性病容，煩躁，呼之能應，回答切題，檢查不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染，散在色素缺失斑。全身淺表淋巴結未捫及腫大。突眼(+)，眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結膜蒼白。鼻翼煽動，咽紅，扁桃體III°腫大，可見膿性分泌物。頸軟，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及結節，可聞及持續性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率156次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾(-)，腸鳴音活躍。雙下肢無可凹性水腫。雙側腱反射正常，病理征未引出。 

　　入院診斷　甲狀腺功能亢進　甲亢危象? 化膿性扁桃體炎　粒細胞缺乏　白癜風　

　　診治經過　

　　患者於入院當日下午出現嗜睡、寒戰、高熱，並頻繁嘔吐、腹瀉呈稀水樣便，大便失禁。T 40.7℃，BP 100/50 mmHg，HR 160次/分。實驗室檢查:WBC 700/μl，Tbil 3.81 mg%，Dbil 3.33 mg%，K 3.4 mmol/l，Ca 7.4 mg%。隨即給予麵罩吸氧，快速補液，補鉀、鈣；同時給予G-CSF 300μg、頭孢拉定、甲硝唑，普萘洛爾，利血平，異丙嗪，思密達，培菲康等。當晚出現血壓下降60/40 mmHg，立即給予706代血漿、去甲腎上腺素，以後多巴胺持續泵入。經上述處理後病人血壓回升，尿量增多，體溫波動於38.5℃左右，HR 120～130，腹瀉減輕。10月21日因病人症狀持續不緩解，並再次出現頻繁嘔吐、腹瀉，隨給予複方碘溶液3ml靜脈持續滴入，並補充白蛋白10g/d。WBC回升至1480/μl。在隨後的4天內病人生命體征平穩，體溫逐漸降至正常，嘔吐停止，腹瀉逐漸減輕。期間出現咳嗽、咳大量黃白色痰，胸片雙肺散在片狀影，左肺為主。痰塗片(-)，體溫再次上升，WBC 11400/μl。給予頭孢吡肟抗感染，並加強呼吸道護理。10月25日病人體溫降至正常，腹瀉停止，繼續給予碘溶液1.5ml靜脈滴入，WBC 5700/μl。 

　　甲功:抗甲狀腺球蛋白(Anti-TG Ab)28.2 U/ml；抗甲狀腺微粒體(Anti-TPO Ab) 1670.2 U/ml。促甲狀腺激素受體抗體(TR-Ab) 188.2 U/L。甲狀腺球蛋白(TG) 412.5 ng/ml。骨髓:未見異常。血沉45～70 mm/1小時。血培養(-)。 

　　2002年10月26日、27日繼續靜脈碘劑治療，維持其他治療基本同前。2002年10月28日予以口服碘劑(30滴/日)治療，減少靜脈補液量，嚐試胃腸道營養。患者一般情況進一步好轉。無發熱、腹瀉、嘔吐等，咳嗽、咯痰症狀減輕。

　　

　　病例討論 

　　馮凱醫師　患者為年輕女性，病史中有典型的多汗、多食、易饑、消瘦，結合T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，故診斷甲亢明確。患者有突眼，甲狀腺彌漫性增大，有白癜風病史，TR-Ab顯著增高，故病因首先考慮為Graves’病。患者在他巴唑治療後出現粒細胞缺乏，再合並了扁桃體感染，近日來體溫超過39℃；HR超過160次/分；消化道症狀及中樞神經係統症狀明顯；並有血壓下降，心功能不全等症狀，故甲亢危象診斷成立。因考慮甲亢危象，因而入院後不久即使用碘劑，同時予以抗感染以及G-CSF等治療，經過數日的搶救，病情得到控製。考慮下一步治療，因患者曾在用他巴唑治療過程中出現粒缺，如再使用丙基硫氧嘧啶(丙嘧)或鋰劑均有可能加重粒細胞缺乏，因此不能采用。而同位素131I治療在未生育的青年女性中為相對禁忌，且已使用碘劑治療，如為進行同位素131I治療而停用碘劑將導致病情加重，且同位素131I治療後早期可出現甲狀腺激素的釋放，也可能出現病情加重，因而不考慮同位素131I治療。在我院曾有甲狀腺動脈栓塞的先例，國內外也有報道，但療效欠佳，在本例患者中是否適用?目前，應首先選擇手術治療，患者碘劑使用已有10日，應限期手術。因此提請查房，目的為明確手術時機及術前的準備工作如何開展，大劑量普萘洛爾對手術以及麻醉是否有不利影響?圍手術期的監護治療措施以及是否可以考慮甲狀腺動脈栓塞等。 

　　戴為信醫師　患者甲亢診斷明確。曾在外院使用他巴唑有一定療效。但用藥前後均未查血白細胞。此次以高熱、精神症狀、胃腸道症狀、心動過速同時合並粒缺入院，因此考慮為重症甲亢，主要由感染引發，開始並未確診甲亢危象，希望在控製住感染後能有機會行131I治療。因此，入院第一天的治療主要是針對感染和粒缺進行。文獻報道，使用他巴唑出現粒缺的病人換用丙嘧後，有70%仍會出現粒缺。因此，未再使用丙嘧。而以普萘洛爾對症治療，G-CSF升白細胞，並加強抗感染。經過一天的治療後，患者高熱、心動過速有所控製，而胃腸道症狀仍加重，神誌不清也加重。此時，考慮患者為甲亢危象，因而使用了碘劑治療。從以後的治療效果看來，當時診斷是正確的，治療措施是得當的。目前患者的甲亢危象基本得到控製，下一步應考慮手術治療，而丙嘧肯定不能用，131I治療也不適用。國外報道和國內經驗表明，手術與甲亢危象之間無必然聯係。 

　　白耀醫師　患者診斷甲亢危象明確。雖然甲亢危象多見於毒性結節性甲狀腺腫的患者，但是，患者TR-Ab很高，甲狀腺也呈均質性腫大，因此，患者應診斷為Graves’病。目前的治療很成功。此次發生危象的誘因是感染，粒缺為感染的誘因。患者粒缺考慮與他巴唑的使用有關，屬遲發的過敏反應。因此，臨床使用抗甲狀腺藥物一定要定期監測血象和肝腎功能。甲亢危象預後較差，病死率為20%～80%。從目前情況分析，本例患者在治療初期，是否應更早使用碘劑?當然，臨床中很難準確掌握用碘劑的時機。另外，氫化考的鬆的用量也偏小。甲亢危象的病人，多數都存在腎上腺皮質功能不足，而且在合並抗菌素使用時，短期使用較大劑量激素合並感染的發生率較低。雖然患者目前治療比較成功，但今後治療仍應重視。患者下一步應首選手術治療。131I治療在未生育的年輕女性中應屬禁忌證，況且患者已使用碘劑，如果為了131I治療再停用碘劑，風險太大。目前應加大普萘洛爾的用量，可考慮80 mg 3次/日。 

　　連小蘭醫師　總結我院1982年至今11例甲亢危象的病例，其中有6例救治無效死亡。死亡患者年齡偏大，49～60歲，主要死於快速心房纖顫，或不明原因呼吸心跳驟停，可疑肺栓塞。而該例為年輕患者，既往無心肺疾患，心肺功能儲備良好，因而治療療效好。 

　　史軼蘩醫師　根據以前的經驗，對於甲亢危象前期的患者，積極治療後多數預後良好。而明確診斷為甲亢危象者，多數救治無效死亡。不論是甲亢危象還是危象前期的患者，都應使用碘劑，不要猶豫。因此，此例患者應更早用碘劑。年輕大夫應注意從此例患者中汲取經驗和教訓。考慮此次患者甲亢危象的誘因是感染，但是否有營養差、勞累及其他應激狀態等誘因，應進一步明確。對甲亢危象的患者應積極尋找誘因，特別是感染灶。既往甲亢危象患者如果肝功能異常，預後極差。此例患者雖然膽紅素有升高，但肝功能一直正常，膽紅素也很快降至正常，這也是搶救成功的原因之一。患者碘劑已使用10日，下一步應盡快手術治療。在手術前，應注意改善患者的一般狀況，加強病人的營養支持。 

　　唐偉鬆醫師(外科)　患者診斷為甲亢危象明確，前階段的治療也是成功的。下一步應行手術治療。但患者甲亢危象剛得到控製，目前心率仍偏快，皮膚潮濕，體質虛弱，應再加強術前的準備工作，特別是加強營養支持，繼續使用碘劑。對於甲亢治療，國外有通過栓塞甲狀腺上、下動脈治療的經驗，但隻是起到暫時作用，因側支循環很快可建立。也有行微小動脈栓塞的，但經驗不多，且有栓劑逆流至頸內動脈的風險。手術操作可能引起血T3、T4升高，但目前我院沒有發現由手術導致甲亢危象者。患者碘劑使用已10日，應在2周內手術治療。手術中應掌握甲狀腺切除的比例，術後殘留甲狀腺組織<5g，甲亢複發的幾率<5%。手術中應先處理甲狀腺的靜脈，並盡量避免對甲狀腺組織的觸動，以避免甲狀腺素的過多釋放。患者術後應常規使用氫化考的鬆，減輕手術的應激反應，使用時間短，多不會引起感染。 

　　麻醉科醫師　目前觀點認為術前使用普萘洛爾對患者術中心功能的影響不大，但患者應在術前1日停用普萘洛爾，術中換用短效β受體阻滯劑，合並使用氫化考的鬆，手術中的安全性好。目前普萘洛爾用量對手術是安全的，可繼續使用。 

　　金自孟醫師　碘劑最長可用至4周，再長時間則“逸脫”的危險很大。甲亢病人對普萘洛爾耐受性很好，最大用量可達360 mg/d。 

　　寧誌偉醫師　目前甲亢危象的診斷比較抽象，臨床有時不好判斷。JCEM曾報告用打分的方式來客觀診斷甲亢危象，不知在中國是否適用。如果根據其標準，該例患者在入院初期即可明確診斷為甲亢危象，因而可更早使用碘劑治療。 

　　綜合意見

       最終診斷  甲亢危象。 。  

　　患者診斷甲亢危象明確，目前治療準確有效。下一步應注意患者的營養支持，繼續使用碘劑及大劑量使用普萘洛爾，改善患者一般狀況，盡快行外科手術治療。 

　　隨訪 

　　繼續給予患者控製感染，升白細胞及營養支持治療，大劑量普萘洛爾(320 mg/d，術前改服倍他洛克治療，並將劑量逐漸減為50 mg/d)控製甲亢症狀，口服碘劑進行術前準備，在經過充分治療4周左右，對患者成功地進行了甲狀腺大部切除手術。患者術中，術後生命體征平穩，術後一周痊愈出院。